都說DRGs火，你真的知道DRGs是什么嗎？

發(fā)布日期：2016-11-30

DRGs是醫(yī)療管理領域應用廣泛的一種病例組合系統(tǒng)。DRGs利用診斷和操作為主要的分類軸，實踐證明，它對短期住院病例的風險調整能力甚佳，因而，應用于住院服務相關費用管理和績效管理，能夠有效地提升管理的效率。

當前，世界上超過30個國家和地區(qū)在醫(yī)療管理的多個領域使用DRGs，DRGs應用的原理和諸多方法已經日趨成熟。在中國新一輪衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展的今日，積極研究并開發(fā)DRGs相關的管理工具，對于推進中國衛(wèi)生系統(tǒng)管理走向科學化、規(guī)范化和系統(tǒng)化大有裨益。

“診斷相關組(Diagnosis-related Groups，DRGs)”誕生于上世界60年代末的美國。由于1980年代應用于美國的“老人醫(yī)療保險(Medicare)”的支付制度改革，此后傳入歐洲、澳洲及亞洲部分地區(qū)，在世界范圍內廣泛應用。中國的學者自1980年代末開始關注DRGs，隨后進行過大規(guī)模的研究。最近，隨著中國新一輪衛(wèi)生體制改革部分的推進，一些基礎條件較好的地區(qū)(如北京)，開始將DRGs應用于醫(yī)療管理的實際工作當中。30年以來，DRGs發(fā)展和推廣應用的步伐迅速，當中許多經驗值得總結，很多問題值得探討。
 
DRGs的本質

一、DRGs關注的基本問題

關于DRGs的起源，大概可以追溯到1920年代醫(yī)療服務當中的一個實際問題，即“如何比較出醫(yī)療服務提供者的優(yōu)劣以便作出適當?shù)倪x擇?”回答這個問題的核心困難在于，不同的醫(yī)療服務提供者之間收治病人的數(shù)量和類型不同，難以直接比較。為了應對這個困難，產生了“病例組合(Case-mix)”的概念?！安±M合”將臨床過程相近和(或)資源消耗相當?shù)牟±诸惤M合成為若干 個組別，組與組之間制定不同的“權重(weight)”反映各組的特征。于是，同組之間的病例和直接比較，不同組的病例經過權重的調整后再進行比較，這個過程稱作“風險調整(risk-adjustment)”。

二、DRGs的理念和方法

DRGs是眾多“病例組合”中的一種，也是應用管理領域的“病例組合”中最為著名的一種。不同“病例組合”之間的區(qū)別，主要是分類理念和方法的差異。DRGs的基本理念是：疾病類型不同，應該區(qū)分開;同類病例但治療方式不同，亦應區(qū)分開;同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還應區(qū)分開。

為了實現(xiàn)上述分組理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別;治療方式通過“操作”來區(qū)分;病例個體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)等變量來反映。由于病例數(shù)量和類型眾多，DRGs的分類過程需要借助計算機來完成。而要使用計算機，需要對疾病的診斷和操作進行編碼。于是，DRGs系統(tǒng)通常需要以“國際疾病分類(ICD)”編碼為基礎。

三、DRGs本質

人們認識DRGs，往往是從美國“老年醫(yī)療保險(Medicare)”把DRGs應用到支付制度改革當中。于是，DRGs在很多人眼中是一種“支付模式”。然而，如上所述，DRGs的實質是“病例組合”的一種。它既能用于支付管理，也能用于預算管理，還能用于質量管理。第一代DRGs的發(fā)明者Robert B. Fetter說，他開發(fā)DRGs的目標是試圖“建立一套病例分類體系，使得同組中的病例醫(yī)療服務產出的期望相同”。

醫(yī)療服務管理困難核心在于，醫(yī)療服務產出(治療的病例及其治療結局)類型眾多，醫(yī)療服務產出劃分不清楚，便難以針對不同的“產品”進行績效控制和定價。而DRGs恰恰以劃分醫(yī)療服務產出為目標，正符合醫(yī)療服務管理的需要;而這也可能是它在管理領域應用廣泛的原因。從本質上說，無論是“支付模式”、“預算方案”抑或“質量控制手段”都不能全面概括DRG系統(tǒng);DRGs的本質是一套“醫(yī)療管理的工具”。

DRGs的發(fā)展歷程

一、DRGs的開發(fā)、應用和擴散

第一代DRGs系統(tǒng)于1967年由美國耶魯大學Robert B. Fetter及其團隊開發(fā)(下稱“Yale DRGs”)。此后逐漸在醫(yī)療管理研究中應用。1970s年代末，Yale DRGs在美國新澤西州的支付制度試點改革中應用，隨后進行了改版。1983年，美國國會立法，老年醫(yī)療保險(Medicare)應用基于DRGs的預付費制度(DRGs-PPS)。隨后，DRGs陸續(xù)被歐洲、澳洲和部分亞洲國家引進，應用于這些國家的醫(yī)療服務管理當中。在2003年，有研究報道稱，世界上應用DRGs的國家超過25個。加上最近幾年的發(fā)展，估計目前全世界應用DRGs的國家已經超過30個。

在DRGs被世界各國引進并應用的過程中，產生了多個本土化的DRGs版本，例如澳洲的AR-DRGs、芬蘭等北歐國家使用的Nord DRGs、英國的HRG、法國的GHM、德國的G-DRGs，等等。再加上美國本土的DRGs在不斷發(fā)展，產生出CMS-DRGs、AP-DRGs、APR-DRGs等多個版本。據(jù)不完全共計，目前這些版本總結超過了25個，形成了所謂的“DRGs家族”(如圖1所示)。

在DRGs家族中，2008年開發(fā)完成的北京版DRGs(BJ-DRGs)，其主要“師承”的是美國的AP-DRGs和澳大利亞的AR-DRGs。

二、不同版本DRGs的區(qū)別和聯(lián)系

1970年代末美國新澤西州試點應用以后，DRGs在編碼系統(tǒng)和分組規(guī)則上都進行了比較大的調整;尤其是在團隊中加入了臨床醫(yī)生，使得改版后的DRGs在“臨床可接受性”方面大大提升。自此，DRGs的分組過程基本定型，即分三個步驟：第一步，將大部分病例按照解剖系統(tǒng)分為“疾病大類(MDC)”;第二部，從MDC細分為基干DRGs(ADRGs);第三步，從ADRGs再次細分為DRGs。MDC劃分的過程通常只使用主要診斷編碼。從MDC到ADRGs過程則會同時使用主要診斷編碼和主要操作編碼;而從ADRGs到DRGs這個過程會用到其他診斷和操作，以及反映病例個體特征的其他變量。

不同版本DRGs的區(qū)別，主要體現(xiàn)在分組設計的細節(jié)問題和編碼系統(tǒng)的使用上面。本為以美國AP-DRGs、澳洲AR-DRGs和北京BJ-DRGs的比較為例，展示不同版本DRGs在設計要點上的區(qū)別。如表1所示，這三個版本的主要區(qū)別在四個方面：

第一，在AR-DRGs中，HIV感染病例、其他傳染病和寄生蟲感染病例一道放到了MDC18中，而多發(fā)嚴重創(chuàng)傷、傷害、中毒病例一道放到了MDC21.然而，在AP-DRGs和BJ-DRGs中，HIV感染病例和多發(fā)創(chuàng)傷病例分別是兩個獨立的MDC。于是，AP-DRGs和BJ-DRGs擁有25個MDC，而AR-DRGs只有23個MDC;

第二，AP-DRGs使用ICD-9診斷和操作編碼，而AR-DRGs使用ICD-10。與之不同的是，BJ-DRGs的診斷編碼用ICD-10而操作編碼用ICD-9;值得注意的是，DRGs雖然使用ICD作為基礎，但是在實際應用時，往往不直接使用WHO的ICD，而是在WHO的ICD基礎上構建本地的臨床版本(如美國ICD-CM、澳大利亞的ICD-AM及北京的ICD-BM);

第三，AP-DRGs將DRGs分為內科類和外科類;而AR-DRGs和BJ-DRGs除了內、外科的劃分外，將非手術室手術的病例單列為一類DRGs;

第四，大多數(shù)的DRGs版本都會對“并發(fā)癥和合并癥(CC)”分級(利用除主要診斷外的其他診斷來判別)。這三個DRGs也不例外。它們之間的區(qū)別是，AP-DRGs和BJ-DRGs中，所有的DRGs都使用同一張CC表，潛在假設是CC表中各類合并癥和并發(fā)癥對不同的DRGs組的影響是相似的。而AR-DRGs則將CC表中的合并癥和并發(fā)癥與DRG本身關聯(lián)起來，使得同一個合并癥或并發(fā)癥，對不同的DRG有不同分數(shù)。

注：pre-MDC是指“前期分類MDC”，主要包含了器官移植、使用呼吸機維持治療等的病例;ICD-10-BM和ICD-9-BM分別是北京地區(qū)對ICD-10和ICD-9編碼的臨床改良版本。

DRGs的應用及原理

一、DRGs的應用方式和范圍

DRGs應用于費用管理上最著名的案例是其在美國老年醫(yī)療保險(Medicare)上的應用。美國Medicare自1983年起，購買醫(yī)療服務的計費單元是病人的一次住院(episode)。不同的病例分屬于數(shù)百的DRGs，每個DRGs有不同權重，這個權重反映不同DRGs病例花費的差別。于是，雖然從診斷和操作上看，病例類型超過十萬計，但利用DRGs系統(tǒng)，將病例類型壓縮為數(shù)百個，不同類型通過權重的差異進行區(qū)別定價，大大減少交叉補貼的發(fā)生。

目前，美國不僅是Medicare在使用DRGs，很多其他健保機構也在使用，只不過這些機構根據(jù)自身客戶群和定點醫(yī)療服務提供者的特點設定費率并調整DRGs的權重。其他國家，如德國、匈牙利等，也執(zhí)行基于DRGs按病例付費制度。而在新加坡，其按天計費制度中，利用DRGs進行風險調整。在法國、愛爾蘭、挪威等國家，則利用DRGs進行醫(yī)療機構的預算管理。

(1)醫(yī)療服務績效管理

目前國際上著名的醫(yī)療服務評價體系中，都可以看到DRGs相關的指標。著名的“國際質量指標計劃(IQIP)”中，進行“住院死亡”、“非計劃再入院”等指標的計算時，都是用的DRGs作為風險調整工具?！暗退劳鲲L險DRGs”的死亡率作為醫(yī)療安全的一個重要指標，廣泛用于美國、澳大利亞和多個歐洲國家。美國“衛(wèi)生保健研究和質量中心(AHRQ)”對醫(yī)療安全的一套重要指標是，且建立了一整套與APR-DRGs關聯(lián)的用于醫(yī)療服務質量評價的軟件。

在國內，北京市衛(wèi)生行政部門自2008年開始，就在各項醫(yī)療服務績效評價中使用DRGs。2008年以來，北京市衛(wèi)生局每一年都對北京地區(qū)150多家醫(yī)療機構住院服務績效進行總體評價，評價維度涉及服務范圍、服務效率和服務質量。在對醫(yī)療服務城鄉(xiāng)口支援效果評估中也使用了DRGs。此外，在衛(wèi)生部領導開展的“重點?？圃u價”等工作中，北京市衛(wèi)生局也使用了DRGs。

(2)DRGs應用的范圍與限制

值得注意的是，任何一個病例組合系統(tǒng)都有其特定的應用范圍，DRGs也不例外。由于DRGs的分類基礎是診斷和操作，為此，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結果影響顯著的病例，才適合使用DRGs作為風險調整工具。一般而言，急性住院病例屬于此種類型。而門診病例、康復病例、需要長期住院的病例，DRGs往往不適用。那些診斷相同、治療方式相同，但資源消耗和(或)治療結果變異巨大的病例，也不適合。精神類疾病屬于此類。例如，同樣診斷為“精神分裂癥”的病例，有的只住院兩周便出院，有的住院時間則超過1年。這也是那些將DRGs應用于醫(yī)療費用管理的國家和地區(qū)，往往“豁免”或“除外”精神類疾病的原因。

病例組合系統(tǒng)經過長期的發(fā)展，那些不適合使用DRGs進行風險調整的病例類型，基本上都有了對應的病例組合工具。例如，門診病例有“門診病例分組系統(tǒng)(APG)”、康復病例有“資源使用分組系統(tǒng)(RUG)”，等等。事實上，中國既然計劃將病例組合系統(tǒng)引進到醫(yī)療管理當中，除了目前開發(fā)的DRGs以外，有必要對其他病例類型也進行相應病例組合系統(tǒng)的探討，也保證更為全面地實現(xiàn)科學有序的病例管理工作。

二、DRGs應用的基本原理

(1)DRGs權重

使用DRGs第一個需要解決的問題是DRG是權重(Weight)的設定問題。一般來講，權重會通過以下公式初步算得：

當然，考慮到數(shù)據(jù)的分布及其他外部影響因素，還需做相應的調整，如適當去除特殊數(shù)據(jù)點(或稱限外值，outlier)。

一般成熟的DRGs系統(tǒng)，都有一個委員會負責審定權重值的初步結果。委員會中包含臨床、經濟、管理等領域的專業(yè)人士，評價不同DRG權重設定是否恰當反映不同DRGs之間的關系(如技術難度、資源消耗等方面的差別)。如果DRGs用于支付，DRGs權重可能還需要經過支付方和醫(yī)療服務提供方的協(xié)商。

(2)費率

有了DRGs的權重值后，DRGs應用于費用管理的基本工作模式如下：

其中，n為該地區(qū)DRGs的總數(shù)。

當總費用是“既定”的(例如，健?；甬斈曜≡嘿M用支出總預算)，利用歷史數(shù)據(jù)(例如過去一年或過去三年的均值)推算個DRG的期望例數(shù);于是，“費率”便可以得到。這個“費率”的重要含義是，如果地區(qū)內不發(fā)生特殊情況，病人對住院服務的利用比較穩(wěn)定，則當年的住院服務花費不會突破預先設定的“總費用”。這也是DRGs能夠應用于預算管理及風險管理的重要原因。

另外，得到費率及權重以后，便可以實行“基于DRGs按病例付費(DRGs-PPS)”。此時，某個病例醫(yī)療費用的計算方法是：

也可以實行基于DRGs的對醫(yī)療機構的“總額預付”。此時，總額預付額的計算方法是：

其中，k為該醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs數(shù)量。

(3)病例組合指數(shù)(CMI)

“病例組合指數(shù)”是評估醫(yī)療服務提供單位(醫(yī)院、科室、醫(yī)師組等)績效時常用的指標，而且，在績效評價其他指標值計算時，往往使用它進行調整。DRGs的權重反映的是一個DRG的特征，而病例組合指數(shù)反映的則是一個服務提供單位的收治病例的總體特征。其計算公式如下：

可以看出，病例組合指數(shù)與該單位收治病例的類型(以DRGs權重來反映)密不可分。如果該單位收治病例中技術難度大、資源消耗多(在數(shù)值上的表現(xiàn)為權重值高)的病例比例高，其CMI值就大;反之，難度低、花費少的病例占的比例高，則其CMI值就小。

小結

DRGs是一個重要的醫(yī)療管理工具。在中國呼喚醫(yī)療服務科學管理的今天，在新一輪衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展的時刻，DRGs毫無疑問將會在醫(yī)療管理的實踐中發(fā)揮其應用的作用。DRGs的基本功能是通過“風險調整”較為恰當?shù)貏澐轴t(yī)療服務的產品，使得管理者在有限的管理幅度下能夠較為全面和準確地把握不同醫(yī)療產品的特征、不同醫(yī)療服務提供者的績效以及和醫(yī)療資源消耗的分布情況。正因為如此，DRGs既可在微觀的費用支付、服務單位績效評價中應用，也可以在宏觀的預算管理、資源分配和績效管理政策中使用。

DRGs要充分發(fā)揮其積極作用，除了有專門技術力量對DRGs系統(tǒng)實施持續(xù)改進以外，使用者需要在以下三個方面作出努力：第一，由于DRGs是基于數(shù)據(jù)進行工作的，需要保證病案數(shù)據(jù)的質量和標準化;第二，從病例類型上看，DRGs有其適用范圍。為此，使用者需要準確把握DRGs的特性，恰當使用;第三，對于那些不適用DRGs的病例類型，有必要投入力量開發(fā)其對應的病例組合。在醫(yī)療服務系統(tǒng)管理中，形成多種病例組合工具配合使用、相得益彰的局面。

來源：中國醫(yī)療保險