看病貴的呼聲，促使醫(yī)改步伐的加快，醫(yī)療付費制度向診次、單病種付費的改革，對醫(yī)院來說既是機遇又是挑戰(zhàn)，更多的是挑戰(zhàn)大于機遇。加強單病種核算，開展臨床路徑已是大勢所趨，可以控制亂檢查、大處方，有利于醫(yī)療質(zhì)量的全面管理，便于單病種成本分析，應對單病種付費改革，有利于成本控制減輕病人醫(yī)藥費負擔，提高醫(yī)院績效。

1、 臨床路徑的涵義

所謂臨床路徑是由醫(yī)院各種背景專家，依據(jù)某種疾病或某種手術方法訂定一種大家認同的診斷治療模式，讓病人由入院到出院都按此模式來接受治療，并根據(jù)臨床路徑的結(jié)果來分析、評估及討論每個病人的差異，以避免下一個病人住院時發(fā)生同樣的錯誤，以此方式來控制醫(yī)療成本，保證和改進醫(yī)療質(zhì)量，并使醫(yī)療達成最適之結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容包括兩部分，一為針對特定診斷常見的問題所提供照護的預測目標及出院時的成果指標;二為臨床路徑之治療組合。

2、臨床路徑與持續(xù)質(zhì)量改進

持續(xù)質(zhì)量改進活動是長期的控制過程，臨床路徑是針對較直接需要的特殊資源的控制過程。臨床路徑與持續(xù)質(zhì)量改進同時執(zhí)行有相輔相成的效果，是不能不能分開的，若將臨床路徑與戴明(Deming)的PDCA(Plan-Do-Check-Act)循環(huán)相對應，臨床路徑的「對應」就是「Plan」，像臨床路徑此工具本身;「施行路徑」是「Do」，是實際實施在病患身上的情況;「路徑變異分析」是「Check」;提出各種系統(tǒng)上「變異的改善方法并解決問題」就是「Act」，對路徑再加以總結(jié)分析改進就是PDCA的循環(huán)。由臨床路徑的執(zhí)行達到質(zhì)量改進的目的，而臨床路徑的執(zhí)行亦運用某些質(zhì)量改進的相關原理及原則，二者相互配合，讓質(zhì)量管理活動達成最大的效益。

3、 臨床路徑與單病種核算

醫(yī)療費用的過快增長，看病難看病貴已引起各方關注，特別是醫(yī)保付費已開始逐步開始試行單病種付費，對醫(yī)院來說必須維持和提高醫(yī)療質(zhì)量，強化競爭能力，又要有較強的成本意識，尋求較高效率的醫(yī)療方法，控制醫(yī)療資源的浪費，努力降低營運成本，提高醫(yī)院的管理績效，開展臨床路徑，從單病種診療流程分析入手，核算單病種成本，與單病種實際成本相比較，分析出現(xiàn)的差異，找出降低成本的辦法;與單病種付費相比較，分析醫(yī)院的收益，尋找提高效益的途徑。

4、實施臨床路徑的步驟

實施臨床路徑的一般可分為以下步驟，第一步，初步的決定：包含單病種的選擇、專家群的選擇、實施的目的;第二步，評估臨床的適易性：包含評估臨的優(yōu)點與缺點、評估科學的證據(jù)、評估專家的意見、臨床適易性的決定;第三部，單病種付費的評估：包含資源的限制、臨床的彈性;第四步，路經(jīng)流程的撰寫與評估：包含臨床作業(yè)流程草擬、評估與更新的建議、研究的建議。

5、臨床路徑差異分析

實施臨床路徑的單病種與計劃會出現(xiàn)差異，出現(xiàn)差異的原因有：如病人或家屬不配合、病程較預期有差異，因醫(yī)護人員、醫(yī)技人員或陪護人員等工作失誤導致延遲、改變醫(yī)療結(jié)果或療程的變化，因醫(yī)療儀器故障等原因，都可能出現(xiàn)差異。對出現(xiàn)的差異進行分析管理是不可或缺的一環(huán)。正向的差異可做為醫(yī)院建立臨床路徑最佳參考，而負向的差異則必須追究該差異是哪種原因所導致并加以改進。

差異分析可以從病理記錄系統(tǒng)的資料庫中取得，結(jié)合路徑成本分析，整個醫(yī)療行為成本可分為幾大類，藥品、檢查等成本能較易計算，人力成本、其他成本則可測算出來，其內(nèi)容則需與臨床路徑小組溝通討論，找出最能反應成本的公式。

6、臨床路徑與醫(yī)院績效

臨床路徑的實施不只是政策執(zhí)行，也不是固定不變的模式，必須針對路徑進行效益評估，將結(jié)果與預期目標相比較，將比較結(jié)果回饋給臨床路徑小組，才能夠修正路徑。實施臨床路徑可為醫(yī)院和病人帶來的綜合效益包括減少住院日及住院費用，降低醫(yī)療成本，減少資源耗用，建立一套標準治療流程，減少醫(yī)療上的差異，規(guī)范出合理的住院天數(shù)及其相關檢查與治療，促進醫(yī)療人員間的互助合作，改進醫(yī)療的分析與管理，病歷管理功能增強與改善，提供教育學習的機會。

臨床路徑的執(zhí)行過程中牽涉到病人的感受、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、醫(yī)護人員的感受、醫(yī)療成本的使用等，故欲評估臨床路徑的效益，除了制定成本的指標外，亦須將相關的項目擬訂指標，如此才能得知路徑是否完善及執(zhí)行的情形。主要包括醫(yī)療質(zhì)量指標和成本指標，醫(yī)療質(zhì)量指標的基礎應以相關文獻為基礎，參考其他醫(yī)療院所的經(jīng)驗，并依照自己醫(yī)院的特性加以調(diào)整，擬訂適合的指標，指標有死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、藥物不良反應率、病床利用率、感染率、病人對醫(yī)院服務之整體滿意度等。成本指標以醫(yī)療成本和社會成本評估來說明，其中能夠測量，且與醫(yī)院最直接相關的病人醫(yī)療成本作為成本指標。通過實施臨床路徑可以進一步提高醫(yī)院績效管理水平，增強醫(yī)院的競爭能力。