2.1.1.   設(shè)計原理

環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控是指基于電子病歷系統(tǒng)和專用監(jiān)控軟件，對醫(yī)療活動各個環(huán)節(jié)進行自動檢查、分析、反饋，提升電子病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療工作質(zhì)量的過程和方法。其作用原理主要體現(xiàn)在兩個方面，一是前反饋系統(tǒng)，二是后反饋系統(tǒng)。前反饋系統(tǒng)是指主動發(fā)現(xiàn)問題，找出原因，預(yù)先采取防范措施，防止偏差的產(chǎn)生的過程，包括后續(xù)活動提醒、前置活動檢查等方式，是醫(yī)療活動管理的高級方式。后反饋系統(tǒng)是指自動判定、記錄、匯總醫(yī)療活動各環(huán)節(jié)中的缺陷和病例缺陷等級，形成質(zhì)量考核通報，并與責任科室、責任醫(yī)生綜合績效考評與獎懲掛鉤的事后管理流程。

環(huán)節(jié)質(zhì)量控制流程

（1）后續(xù)活動提醒。是指醫(yī)務(wù)人員書寫電子病歷時，系統(tǒng)自動根據(jù)質(zhì)控規(guī)則，對未來可能的工作任務(wù)進行提醒。例如，當登記病人入科記錄后，系統(tǒng)立即提示：“8小時內(nèi)必須完成首次病程記錄”、“24小時內(nèi)必須完成住院志”、“48小時內(nèi)必須完成首次上級醫(yī)師查房記錄”；當下達“病重”醫(yī)囑，控制系統(tǒng)立即提示：“48小時內(nèi)必須完成病重記錄”、“72小時內(nèi)必須完成病重病人上級醫(yī)師查房記錄”； 當下達搶救醫(yī)囑，控制系統(tǒng)立即提示：“搶救結(jié)束后6小時內(nèi)必須完成搶救記錄”、“搶救結(jié)束24小時內(nèi)必須完成上級醫(yī)師審簽”。

（2）前置活動檢查。前置活動檢查是指在下達手術(shù)、輸血等重要醫(yī)囑時，對必須的、重要的關(guān)鍵活動進行回顧性檢查。比如，醫(yī)生下達手術(shù)醫(yī)囑時，控制系統(tǒng)立即提示一組手術(shù)前準備相關(guān)信息：“①組織術(shù)前討論了嗎？②書寫術(shù)前小結(jié)了嗎？③手術(shù)同意書簽字了嗎？④備血及輸血同意書簽字了嗎？⑤手術(shù)需要審批嗎？⑥麻醉同意書簽字了 嗎？⑦冰凍切片病理檢查同意書簽字并預(yù)約了嗎？⑧是否還有特殊術(shù)前準備需要做？”。當下達特殊診療操作醫(yī)囑，控制系統(tǒng)立即提示一組特殊診療操作準備相關(guān)信息：”①特殊診療操作同意書簽字了嗎？②特殊診療操作需要審批嗎？③與相關(guān)醫(yī)技科室預(yù)約了嗎？④是否還有特殊準備需要做？”等。

環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)是根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》預(yù)設(shè)病歷質(zhì)量監(jiān)控要點，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中數(shù)據(jù)變化，自動識別、判定下步醫(yī)療活動和必要醫(yī)療活動，以及病歷書寫缺陷的過程和方法。軟件功能主要包括：

（1）質(zhì)控模型維護。檢查模型維護是醫(yī)療活動監(jiān)控的基礎(chǔ)。一般包括文書/數(shù)據(jù)類型維護、回顧檢查模型維護、后續(xù)活動模型維護、缺漏項模型維護等。根據(jù)檢查方式不同，每類模型維護的內(nèi)容也不同。以后續(xù)活動檢查模型為例，一般包括檢查類型、檢查項目、檢查標準描述、間隔區(qū)間維護等。

后續(xù)工作提醒模型

系統(tǒng)自動根據(jù)控制模式進行提示，操作者必須進行確認。

（2）運行病歷檢查。醫(yī)務(wù)人員添加、修改電子病歷，并通過電子病歷系統(tǒng)生成變動記錄后，本系統(tǒng)自動實時采集，并進行相關(guān)后續(xù)活動檢查、前置活動檢查、缺漏項檢查、執(zhí)業(yè)資格檢查，并記錄相關(guān)檢查結(jié)果。

質(zhì)控部門及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，可通過本系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)查自動檢查及提醒記錄，有針對性地進行補錄、更正和改進。

系統(tǒng)可設(shè)定警報線，當規(guī)定的時限還剩余8小時，系統(tǒng)自動閃爍報警，使醫(yī)師在規(guī)定時限還沒到達前，即偏離未產(chǎn)生前，能夠按照輕重緩急和相關(guān)要求完成任務(wù)。

除提示相關(guān)信息外，還可同步提示醫(yī)療工作要點。如術(shù)前提示醫(yī)師：“病情特重患者、可能致殘或死亡的手術(shù)、本院首次開展的新手術(shù)、疑難雜癥或術(shù)前未定術(shù)式的手術(shù)等應(yīng)術(shù)前討論”；“凡首次開展的較復(fù)雜 的新方法、新技術(shù)，以及高干病人行手術(shù)、特殊檢查治療等，必須報醫(yī)務(wù)部（處、科）或院領(lǐng)導(dǎo)批準?！?/span>等。對于不可更改的內(nèi)容，如撰寫人、審核人等，如需修改，系統(tǒng)可自動記錄為缺陷。

2.1.2.   軟件功能

（1）質(zhì)控部門抽查。根據(jù)《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》，一些評價項目計算機難以識別，尚需要質(zhì)控部門進行人工判定。如“主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合”、“診斷不確切、依據(jù)不充分”、“其它主要疾病誤診、漏診”等實體性內(nèi)容。質(zhì)控部門可通過本系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)進行缺陷登記，實現(xiàn)自動判定與人工判定相結(jié)合。

（2）缺陷等級判定。住院病歷評查完畢、歸檔后，系統(tǒng)自動按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》及相關(guān)辦法，判定每份病歷缺陷等級和病歷質(zhì)量等級。按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》，住院病歷質(zhì)量判定分輕度缺陷、中度缺陷、不合格三個等級。每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為不合格病歷。其中，有18項評查內(nèi)容為“重度缺陷”，每份病歷發(fā)生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。

（3）環(huán)節(jié)質(zhì)量通報。系統(tǒng)自動按醫(yī)院、科室、主治醫(yī)生生成月度、年度統(tǒng)計報表，包括出院數(shù)量、等次分布等，并記入科室、個人業(yè)績檔案。月度、年度統(tǒng)計報表，系統(tǒng)自動每日更新，也可實時更新。醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行登記、補錄、更正后，系統(tǒng)重新對進行檢查分析，并生成相關(guān)提醒和缺陷列表。

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