醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要內(nèi)容，病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，直接或間接的反映著醫(yī)院醫(yī)療教學(xué)的高低。當(dāng)前，新一輪醫(yī)療改革已經(jīng)啟動(dòng)，如何加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量的管理，提高促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量水平提升，已經(jīng)成為社會(huì)廣泛關(guān)注的問(wèn)題。目前，由于部分醫(yī)院病歷質(zhì)量機(jī)構(gòu)不健全、缺乏專(zhuān)人管理，醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理還存在一些問(wèn)題，需要加以解決。所以，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)，不斷健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理水平已成為當(dāng)務(wù)之急。

1 醫(yī)院病歷質(zhì)量管理存在的問(wèn)題

1.1 病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)不健全

當(dāng)前部分醫(yī)院的管理者對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理認(rèn)識(shí)不夠到位，不重視培養(yǎng)醫(yī)院管理人員，尤其是質(zhì)量管理控制人員。有的醫(yī)院長(zhǎng)期沒(méi)有專(zhuān)職的醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量督促管理，制度不健全，臨床人員輪換頻繁，專(zhuān)職人員不能相對(duì)固定，部分醫(yī)生缺乏職業(yè)道德和主人翁精神，責(zé)任心不強(qiáng)，造成醫(yī)院病歷質(zhì)量管理質(zhì)量低下。

1.2 病歷質(zhì)量管理規(guī)范性差

可以說(shuō)，一份完整的病例是由醫(yī)生、護(hù)士和相關(guān)的輔助科室協(xié)同完成的。由于部分醫(yī)院缺乏協(xié)調(diào)、管理，導(dǎo)致醫(yī)院病歷不規(guī)范。主要存在以下問(wèn)題：病歷首頁(yè)填寫(xiě)項(xiàng)目不全，無(wú)出入院記錄，無(wú)門(mén)診病歷，病程缺乏相應(yīng)的分析;病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草、記錄不及時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)格式不規(guī)范、不完全，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用不準(zhǔn)確;進(jìn)修實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)病歷不符合要求，出現(xiàn)代簽字現(xiàn)象;輔助科室報(bào)告單醫(yī)學(xué)術(shù)運(yùn)用語(yǔ)不準(zhǔn)確，有錯(cuò)字、漏字現(xiàn)象，導(dǎo)致診斷與臨床存在誤差;出院病歷不能及時(shí)回收，少數(shù)甚至丟失，導(dǎo)致無(wú)病歷可查等等。

2 加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的對(duì)策

2.1 健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

首先，建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任、病案管理員、科室主任、科護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員組成，實(shí)現(xiàn)病歷有人管理。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)病歷質(zhì)量管理做出決策，解決管理中存在的各種問(wèn)題;醫(yī)務(wù)科作為執(zhí)行者，執(zhí)行醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)的各項(xiàng)決定，同時(shí)制定病歷質(zhì)量管理的具體計(jì)劃與各項(xiàng)管理措施;病案管理員、科室主任、科護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)人員組成病歷質(zhì)控管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)的病歷質(zhì)量與病歷安全等管理。通過(guò)上述措施，形成三級(jí)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)院病歷質(zhì)量管理機(jī)制，確保病歷質(zhì)量管理中的決策有人定、執(zhí)行有人辦、問(wèn)題有人管。

2.2 規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，提升管理水平

醫(yī)院要制定病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，根據(jù)《病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及與醫(yī)院病歷質(zhì)量管理有關(guān)的要求、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求、病歷書(shū)寫(xiě)的統(tǒng)一命名、病歷書(shū)寫(xiě)的格式、書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑的要求等都要書(shū)寫(xiě)規(guī)范、有序。同時(shí)，制定病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格強(qiáng)化獎(jiǎng)懲。從病歷首頁(yè)、住院病程記錄、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及病歷的完整性、準(zhǔn)確性、整潔性、及時(shí)性等定出質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為衡量病歷質(zhì)量的重要依據(jù)和提高醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。

2.3 完善各項(xiàng)病歷管理制度

醫(yī)院要在原有管理制度的基礎(chǔ)上，逐步健全完善各項(xiàng)病歷管理規(guī)章制度，包括各項(xiàng)相關(guān)的管理職責(zé)與制度。如：病案質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)任務(wù)、病案室工作規(guī)程、病案人員的工作職責(zé)、工作流程，病歷的回收制度、病歷索引、編碼與輸入制度、病歷保管制度、病歷借閱制度、病歷的復(fù)印、查閱制度、病區(qū)病歷保管制度等，確保病歷管理規(guī)范有序、有章可循，使病歷管理工作條理化、標(biāo)準(zhǔn)化。

2.4 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)

通過(guò)集中培訓(xùn)、典型引導(dǎo)、外出學(xué)習(xí)等措施，使相關(guān)醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量的觀念和意識(shí)，自覺(jué)及時(shí)、完整、規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，并嚴(yán)格按照出院時(shí)序24小時(shí)內(nèi)歸并入檔，盡最大可能的減少乃至杜絕不合格、不規(guī)范病歷的產(chǎn)生，不斷提高病歷管理的質(zhì)量，努力維護(hù)醫(yī)院良好形象。

2.5 堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查

首先，每位臨床人員要加強(qiáng)責(zé)任心，按照規(guī)范正確書(shū)寫(xiě)?？剖易o(hù)士長(zhǎng)、病案管理員每天對(duì)本科室入院病歷進(jìn)行主次檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)由書(shū)寫(xiě)者進(jìn)行修正?？剖抑魅?、總護(hù)士長(zhǎng)在每周查房時(shí)，把病歷質(zhì)量作為重要的檢查項(xiàng)目，特別是對(duì)病人的診斷、治療、病情的分析，眾危病人的觀察記錄、護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行把關(guān)檢查。病案室每月定時(shí)收回病歷，對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)格式的完整性進(jìn)行監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)者，通知科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行修正和填補(bǔ)。病歷質(zhì)量控制小組每月定期對(duì)醫(yī)院各臨床病歷隨時(shí)抽查，并評(píng)出好、中、差病歷。病歷質(zhì)量的優(yōu)劣落實(shí)到人、科室，與年終個(gè)人業(yè)務(wù)考核、評(píng)先進(jìn)個(gè)人或科室以及獎(jiǎng)金掛鉤，作為年終評(píng)先樹(shù)優(yōu)的重要依據(jù)。

3 結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)對(duì)當(dāng)前醫(yī)院病歷質(zhì)量管理情況進(jìn)行深入分析，找到存在的問(wèn)題，并尋求相應(yīng)的可行對(duì)策措施。醫(yī)院將病歷質(zhì)量管理放在醫(yī)院管理達(dá)標(biāo)的重要地位，在組織協(xié)調(diào)管理工作中加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷質(zhì)量在醫(yī)療、科研的重要性，重視各級(jí)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及文書(shū)水平的培養(yǎng)，用評(píng)審結(jié)果和考核獎(jiǎng)懲掛鉤的方法，使臨床科室對(duì)病歷質(zhì)量產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，激發(fā)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和進(jìn)取心，使醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作強(qiáng)化提升。