工作量及財務指標（50分、可加分最多不超過15分）
項目和分值		考核指標	考核辦法	±分		考核部門
工作量 16分		本科室人均出院病人數(shù) 本科室人均住院總床日數(shù) 本科室人均門診人次數(shù) 每百平方米業(yè)務用房住院床日	本科室各單項加減分=4×（本科室實際值÷全院臨床科室該項平均值-1） 職能科室取全院平均值			醫(yī) 務 科
經(jīng)濟收益 16分		科室人均業(yè)務收入 科室人均收支結(jié)余 科室日均業(yè)務收入 每床平均治療收入	職能科室取全院平均值（計算公式同上）			財   務   科
收益增長 8分		人均業(yè)務收入同比增長率 人均收支節(jié)余同比增長率	每增長1%加1分 每減少1%扣1分
收入結(jié)構(gòu) 4分		藥品占收入比重≤ 住院病人人均醫(yī)藥費用3000元 病人人均醫(yī)療成本支出同比	每超過指標的1%扣0.5分 病人人均醫(yī)藥費超出±5%扣1分 增加2%以上每增或減1%扣或加1分
費用控制和監(jiān)督 6分		醫(yī)療欠費比重≤0.1% 醫(yī)療糾紛賠款≤0.5% 門診年均每人次費用150元 醫(yī)保病人無不符合醫(yī)保政策用藥，無漏收、少收、錯收和搭車收費開藥現(xiàn)象	醫(yī)療欠費和賠款每增0. 1%扣1分，季度無賠款加3分 醫(yī)保費用每超出1%扣0.5分 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)不符合醫(yī)保用藥或違規(guī)收費，搭車開藥，科室每例扣2分并按規(guī)定扣款到個人			財 務 科
						醫(yī)保辦
客戶指標（10分）
滿意度 5分	醫(yī)技科室對科室滿意度≥90% 患者及家屬對科室滿意度≥90% 患者對醫(yī)護人員服務態(tài)度投訴次數(shù)		每季進行各類滿意度調(diào)查并統(tǒng)計 任何一次得分低于90%時，每低1%扣1分 發(fā)生投訴并確認屬實的每例扣2分		行 政 辦 公 室
醫(yī)風醫(yī)德 5分	每月組織一次醫(yī)德醫(yī)風學習并有記錄，醫(yī)護人員上班時按要求著裝，掛牌服務 出診時不吸煙、吃零食或打私人電話 文明行醫(yī)，杜絕服務忌語，耐心解釋并回答病人問題，不與病人爭吵、打架、不推諉病人 不以醫(yī)謀私，無索賄受賄收受紅包行為		記錄不詳細扣1分，無記錄扣2分 隨機抽查儀容、語言、行為不符合標準的，每人次扣0.5分,收到該方面投訴每人次扣1分,發(fā)生爭吵打架,推諉病人一次扣2分 索賄受賄行為并經(jīng)核查屬實的發(fā)生一人次扣3分

內(nèi)部流程指標(30分)
行   政   管   理 5分		認真做好院周會記錄，及時向員工傳達醫(yī)院各項精神，傳達率和員工知曉率100% 及時完成院辦布置的工作和上交材料，每季度按要求上交院報稿件并刊登	查會議記錄，會議記錄不完整每次扣0.5分,無記錄扣1分 未完成一項扣1分,不及時完成0.5分 少一篇扣0.5分		辦 公 室
		每月組織一次業(yè)務學習 每季組織一次文化座談會	查會議記錄,會議記錄不完整每次扣0.5分。無記錄扣1分		辦公室
		愛護科內(nèi)設(shè)施，遵守計算機安全操作規(guī)程，嚴禁私自改動軟、硬件設(shè)置及利用計算機從事與本崗位無關(guān)的事件，嚴禁用外線電話撥打資訊臺和撥號上網(wǎng)	違規(guī)使用電腦和電話且無法查出責任人的,除扣除產(chǎn)生的相關(guān)費用外,每發(fā)生一次扣2分		微 機 中 心
		按規(guī)定擺放交通工具 按規(guī)定做好防盜措施	交通工具未在規(guī)定地點停放一次扣0.5分 巡邏發(fā)現(xiàn)未做好防盜措施一次扣0.5分		保 衛(wèi) 科
		病區(qū)內(nèi)不從事得從事違紀活動，不得使用電爐明火，按要求做好防火措施。 每月進行一次衛(wèi)生檢查	科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)違規(guī)用電器危險品一次扣1分 檢查結(jié)果評定為不合格每次扣1分		總 務 科
		無違反計劃生育政策	違反計劃生育的,當月一例扣3分		護理部
醫(yī)療管理10分	醫(yī)療質(zhì)控	檢查基本醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況，包括交接班制度、疑難、危重、重大手術(shù)和死亡病例討論制度，手術(shù)審批制度，院內(nèi)外申請會診制度，三級查房制度，診療知情告知制度，出院制度，輸血前告知制度。	發(fā)現(xiàn)各類制度中一條不執(zhí)行扣1分		醫(yī) 務 科
	醫(yī)療安全	醫(yī)療糾紛投訴次數(shù) 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù) 醫(yī)療差錯（缺陷）發(fā)生次數(shù) 嚴格執(zhí)行重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療安全上報制度，重大醫(yī)療糾紛應及時上報，并在12小時內(nèi)補充書面上報材料。 發(fā)生醫(yī)療爭議及時登記，并進行科室醫(yī)療安全會議討論，分析整改。	每發(fā)生一例扣1分,核實負有責任扣3分 經(jīng)醫(yī)學會鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故,全責扣10分,主責扣8分,次責扣6分,輕微扣2分 每月上報,每例酌情扣0-0.5分,發(fā)現(xiàn)漏報一例扣3分 重大醫(yī)療責任未及時上報一例扣5分,12小時內(nèi)未補充局面材料扣1分,超過24小進內(nèi)未補充扣3分 發(fā)現(xiàn)一項未按要求扣3分

醫(yī)療管理10分	醫(yī) 療 指 標	出院病歷,各種月報表必須在次月5日前上交相關(guān)部門,床位使用率≥100%,人均住院日≤5.5 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)60次 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天 住院診斷與出院診斷符合率≥97% 手術(shù)前后診斷符合率≥98% 臨床與各種輔助檢查診斷符合率≥90% 危重危重搶救成功率≥94% 住院三日確診率≥96% 無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥99% 甲級病案率≥90% 處方合格率≥95% 開展成分輸血比例≥99%	各類統(tǒng)計指標有一次未達標扣1分(各種指標的檢查統(tǒng)計如沒有現(xiàn)成數(shù)據(jù),可采用抽查病歷 的方式,如考核期內(nèi)抽查20份住院病歷考核科室醫(yī)療指標完成情況并記錄,如有不合格的操作已有記錄或投訴的,需當作不合格計算在抽查例數(shù)內(nèi))。		醫(yī) 務 科
	藥 械 管 理	藥品按要求統(tǒng)一采購,嚴禁使用無批號或過期變質(zhì)失效藥品。 各類搶救藥品齊全，搶救器械完好并處于應急狀態(tài)，急救物品完好率100%	抽查時有一次藥品器械不符合標準每件扣0.2分，每批扣3分	藥劑科 器械科 醫(yī)務科
護理管理6分	質(zhì) 控	每月5日前上報護理月報表，疾病查房登記護士長手冊等相關(guān)資料 按護理等級及疾病護理常規(guī)護理患者 正確處理執(zhí)行醫(yī)囑，每日總查對醫(yī)囑一次，對病人進行用藥指導和實施健康教育，指導和健康教育覆蓋率≥95%	各類資料未按要求上交扣0.5分 抽查或調(diào)查未按要求做到的每人次扣0.5 每降低標準的1%扣0.5分		護 理 部
	差 錯	護理糾紛發(fā)生數(shù)0 護理事故發(fā)生率0 護理差錯發(fā)生數(shù)0	經(jīng)核實負有責任的護理糾紛每例扣3分 發(fā)生護理事故護理管理制度不議分 一般差錯每例扣3分，嚴重差錯每例扣5分
	指 標	按質(zhì)控中心質(zhì)量標準對科室環(huán)境各類護理制度執(zhí)行情況，物資管理和日常護理操作細節(jié)進行質(zhì)量控制，護理質(zhì)量綜合議分≥93分 褥瘡發(fā)生率0（難免性褥瘡除外）	護理護理綜合議分小于93分時，每降低1分扣1分 褥瘡發(fā)生一例扣2分
設(shè)備 管 理 2分		萬元以上醫(yī)療儀器設(shè)備完好率98% 各種大型貴重儀器使用符合要求，使用完畢做好保養(yǎng)工作，并都有書面記錄。	檢查一項不符合要求扣1分		器 械 科

院 感 管 理 5分	一次性醫(yī)療用品合格，無破損，無過期，不私自采購 開展圍手術(shù)期用藥 醫(yī)院感染感染漏報率0 消毒滅菌合格率100% 院感標本有樣必采，送檢時間≤48h 本院院感質(zhì)控檢查≥90分	發(fā)現(xiàn)破損過期的一次性用品每件扣1分 發(fā)現(xiàn)私自采購一次性用品不得分 每月缺一例扣1分 漏報一例扣1分 檢查一項未達標扣1分 發(fā)現(xiàn)未采樣扣2分，送檢超過范圍扣1分 每低1分扣0.5		院感科
預防保健 2分	每月10號前刊出黑板報，并上報留底內(nèi)容	漏報一次扣1分，遲報3天扣0.5分		保健科
學習成長指標（10分）可加分，但加分最多不超過5分
考勤紀律 5分	每各員工出勤率≥98%考勤記錄準確并于次月5號前上交考勤表 認真執(zhí)行請休假制度 員工違紀事件0	有出勤率不達標扣1分 考勤記錄不準確或未及時上交考勤表每次扣1分，未按規(guī)定執(zhí)行假期審批制度休假每次扣1分 發(fā)現(xiàn)違紀事件一次扣2分		辦公室
教育培訓5分	按要求參加醫(yī)院組織的學習，培訓（值班、請假除外） 醫(yī)務護理人員三基考試合格率100% 醫(yī)護人員各類理論和技術(shù)操作考核率100%，合格率95%	無故不參加醫(yī)院組織的培訓學習一人扣1分 有一個人合格扣1分 各類考試指標每成少1%扣1分 當季度無該考試不扣分		醫(yī) 務 科   護 理 部
科研活動（加分）	積極開展新技術(shù)、新項目 科研主項  專利申報 發(fā)表核心期刊論文 完成實習生的帶教任務 積極參加上級部門和本院組織的各類知識、操作、文藝、體育竟賽和各類評選	完成院級新技術(shù)開展每例加2分 完成主項課題縣、市、省級分別加3、4、3分 期刊論文（省級）每篇加2分，國家級加4分 每完成一個進修生的帶考任務加1分 獲醫(yī)院、縣、市、省級獎、三等獎各加0.5、1.2、3分，二等獎、一等獎在下一等級獎勵基礎(chǔ)上各加1分		醫(yī) 務 科   護 理 部

放射（DR、CT）管理（16分）
工 作 制 度 6分		建立集體閱片和疑難病例討論制度 建立臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度，會議每季召開一次，會后及時解決會議提出的問題，建立影像診斷追蹤隨訪制度，安排專人負責追蹤隨訪工作。		集體閱片病例討論制度缺1項制度扣1分，制度無落實扣1分 每缺1次會議扣1分 整改措施不到位扣1分 缺隨訪制度扣1分，制度不落實扣0.5分		醫(yī)務科
質(zhì)量控制6分		建立質(zhì)量管理組織工作制度，科室質(zhì)量控制會議每季度召開一次，準確各類檢查質(zhì)量評價標準，建立并執(zhí)行質(zhì)量控制流程，確保各類檢查質(zhì)量，普通X線甲片率≥70%，DR、CR、CT甲片率≥95%，廢片率≤3%		缺管理組織扣1分，無質(zhì)量管理制度扣1分，質(zhì)控會議每缺一次扣1分，缺1種質(zhì)量評價標準扣1分，每缺1類質(zhì)量控制流程扣1分，未執(zhí)行流程扣1分，1 種甲片率低于要求扣1分，廢片率超過要求扣1分。		醫(yī)務科
報告書寫4分		建立影像診斷報告審核制度，診斷報告做到雙簽（非正常工作時間除外）診斷報告字跡清晰，用詞準確，符合專業(yè)格式。		缺制度扣1分，未按規(guī)定雙簽扣1分 1 份報告單書寫不規(guī)范扣0.5分		醫(yī)務科
臨床檢驗 16分
規(guī)章制度2分	專業(yè)人員、實驗室、儀器設(shè)備、標本、試劑、質(zhì)量管理，報告發(fā)放等方面的管理制度健全，各種記錄完整。		缺1項制度扣1分 1項制度內(nèi)容不規(guī)范扣0.5			醫(yī)務科
質(zhì)量保證6分	檢驗科成立質(zhì)量管理小組，科主任是第一責任人，建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準操作程序和室內(nèi)，室間管理程序，有分析和持續(xù)改進措施，室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果和檢測精密度在質(zhì)控范圍內(nèi)方可發(fā)生檢測報告，病房建立檢驗前質(zhì)量保證體系，包括病人準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收程序。		無質(zhì)量管理小組扣1分，科主任沒有履行第一責任人扣1分，質(zhì)量管理小組無活動扣1分，無室內(nèi)質(zhì)量控制標準操作程序或室內(nèi)室間管理程序扣1分，室間質(zhì)評成績1項不合格扣0.5分 無總結(jié)分析及糾正措施扣1分,糾正措施落實無成效扣1分 無病房留取、送檢標本注意事項扣1分			醫(yī)務科
急診服務6分	能提供24小時急診檢測服務，急診檢測報告及時，能做到一般項目≤30分鐘，其他項目平分≤2小時，特殊一般檢查24-48小時內(nèi)（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）執(zhí)行危急值報告制度。		不能提供24小時急診檢測扣1分 1份急診檢測報告超時扣1分 1份其他項目報告超時扣0.5分 無危急值報告制度扣1分 1例報告不規(guī)范扣0.5分			醫(yī)務科
檢驗報告2分	檢驗報告單書寫規(guī)范、報告及時、有負責查明等其他需要求說明的內(nèi)容，診斷性臨床檢驗報告由醫(yī)師簽發(fā)		1張報告單不規(guī)范，內(nèi)容不全扣0.5分 1張非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的報告扣1分			醫(yī)務科

藥劑  16分			考核部門
處 方 與 調(diào) 劑 10分	門診藥房每月對2%的處方進行一次回顧性任意抽樣調(diào)查和分析評估 病房藥房每月對某一種疾病的住院用藥病歷進行調(diào)查分析,評估其用藥的合理性。 每月開展處方點評工作，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并對不合理用藥處方提出改進意見。 執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程，發(fā)出藥品無誤，處方調(diào)配差錯率＜1/10000，中藥調(diào)配稱量準確，飲片調(diào)劑分量包裝誤差率不超過±5%。 發(fā)出藥品注明病人姓名、用法、用量并交待注意事項。 嚴格執(zhí)行醫(yī)藥法規(guī)，門診調(diào)劑處方實行雙簽名制，發(fā)藥復核率100%，住院藥房實行藥學專業(yè)人員單劑量配發(fā)藥品。	1、查資料無門診處方調(diào)查或無分析評估報告扣1分。 2、查調(diào)查分析評估報告缺一項扣1分。 3、查未填寫處方評價表扣1分，未對處方實施動態(tài)監(jiān)測扣1分。 4、無改進意見扣1分。 5、違反操作規(guī)程扣1分。 6、無差錯登記本扣1分。 7、誤差超過1/10000扣1分。 8、誤差超過±5%扣1分。 9、1個包裝未注明姓名、用法、用量扣0.5分。 10、處方用劑雙簽率每天下降5%扣1分。 11、未實行單劑量調(diào)配扣1分。 12、一項不符合要求扣0.5分。 13、無書面采購計劃，未實行通報審批扣1分。 14、未登記合同扣1分。 15、1種藥品不是經(jīng)過招標采購的扣1分。 16、有超“一品兩規(guī)”扣1分。 17、相符合每下降1%扣0.5分。 18、1種藥品相損（廢）率超過標準扣0.5分。	醫(yī) 務 科
采 購 與 保 管 6分	藥品儲存、保管、養(yǎng)護符合《江西省醫(yī)療機構(gòu)藥劑管理規(guī)范》，藥庫實行色標管理，藥品分類存放。 本院藥品采購計劃實行采購、保管、藥劑科負責人、分管院長逐級審批，簽訂藥品購銷合同。 藥品參加以政府為主導集中招標采購。 采購同一通用名稱藥品注射劑型、口服劑型不得超過2種。 每季對庫存藥品進行盤點，相符率100%，藥品報損率（按金額計）中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5%。		醫(yī) 務 科

功能檢查：16分
制 度 及 質(zhì) 量 16分	建立各項規(guī)章制度 建立臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度，每季度公開一次會議，會后及時解決會議提出的問題，報告項目齊全，字跡清晰，用詞準確符合專業(yè)格式，避免口頭用語，報告醫(yī)師符合相應的資質(zhì)要求。	缺一項制度扣1分。 未按要求召開會議扣2分 1份報告不合格扣0.5分，報告醫(yī)師資質(zhì)不符合要求扣2分。		醫(yī) 務 科
職能科室：16分
	1、建立健全各項規(guī)章制度，考核細則參照二級綜合醫(yī)院評審標準（由醫(yī)院總體安排的項目除外）包括物資管理、后勤服務、環(huán)境保護、消防安全、藥械安全、采購管理、核算管理、決算分析、收費管理、審計監(jiān)督。   2、各科室對職能的考核意見2分。