為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，推動(dòng)醫(yī)院管理年活動(dòng)的深入開展，努力解決人民群眾反映突出的看病就醫(yī)問(wèn)題，根據(jù)衛(wèi)生部《2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》、河北省衛(wèi)生廳《2009年河北省醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案》和國(guó)家近期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
    堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，緊緊圍繞保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)藥費(fèi)用，提高服務(wù)效率，改善服務(wù)體驗(yàn)，積極推動(dòng)醫(yī)院改革，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)提供有力的支撐。通過(guò)開展醫(yī)院管理年活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，完善醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量和安全控制制度，強(qiáng)化質(zhì)量和安全管理，提高質(zhì)量和服務(wù)效率，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)群眾的健康權(quán)益。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
    為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)和分工，成立醫(yī)院管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)活動(dòng)方案的制定、組織、檢查督導(dǎo)和活動(dòng)的動(dòng)員、宣傳。
領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：
    組  長(zhǎng)：周麗珍
    副組長(zhǎng)：高  亮  李延波  權(quán)壽仁
    組  員：吳  瓊  苗樹軍  鄒慶平  楊  娜
工作職責(zé)：
    1、組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)全院開展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，對(duì)全院進(jìn)行統(tǒng)一部署與安排，組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，副組長(zhǎng)按院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工負(fù)責(zé)各線工作；
    2、審定全院“醫(yī)院管理年”活動(dòng)實(shí)施方案，監(jiān)督、指導(dǎo)各科室各部門做好各項(xiàng)工作；
    3、組織對(duì)各科室各部門開展這兩項(xiàng)活動(dòng)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，促進(jìn)各項(xiàng)工作的落實(shí)．
三、重點(diǎn)工作
（一）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用
    1、設(shè)立院科兩級(jí)質(zhì)控小組，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
    2、繼續(xù)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì)診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理。
    3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。
    4、堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，開展門診預(yù)約診療服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度，改善服務(wù)體驗(yàn)。
    5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)、措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。
    6、完善醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。
    7、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等所需要的信息，提高醫(yī)院管理水平和效率。
    8、合理配置醫(yī)務(wù)人員，提高床位使用率，努力降低平均住院日，消除醫(yī)療安全隱患。
    9、堅(jiān)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)制度，控制不必要的重復(fù)檢查。
（二）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施
    10、嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。
    11、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，強(qiáng)化組織管理，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制，落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施。
    12、完善醫(yī)院感染控制制度，將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍。制訂和完善重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），并能有效實(shí)施。
    13、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)；建立醫(yī)院感染病例診斷和報(bào)告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，及時(shí)報(bào)告。
    14、全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點(diǎn)加強(qiáng)新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。
    15、加強(qiáng)新生兒病房、血液透析中心等重點(diǎn)科室管理，按照醫(yī)院感染管理要求定期開展監(jiān)測(cè)，保證醫(yī)療安全。
（三）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理
    16、手術(shù)室護(hù)理人員配置合理，滿足工作需要。
    17、進(jìn)一步優(yōu)化和改進(jìn)麻醉科工作環(huán)境，設(shè)備設(shè)施滿足工作需要；加強(qiáng)麻醉科制度建設(shè)，完善操作規(guī)程，落實(shí)病歷書寫規(guī)范要求；強(qiáng)化麻醉科醫(yī)務(wù)人員基本技能訓(xùn)練，提高麻醉復(fù)蘇急救能力和水平。
    18、健全麻醉質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)體系，完善麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)和提高麻醉質(zhì)量，保證患者安全。
    19、實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。
    20、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。
    21、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。
（四）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率
    22、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實(shí)行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。
    23、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。
    24、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。
    25、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。
（五）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)
    26、嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，確保醫(yī)療安全管理工作取得實(shí)效，確保2009年各項(xiàng)病人安全目標(biāo)落到實(shí)處。
（六）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)
    27、繼續(xù)推行臨床路徑管理和單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理，科學(xué)制定臨床路徑，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。
    28、進(jìn)一步開展對(duì)六項(xiàng)單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量管理改進(jìn)。六項(xiàng)單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)（附件2）。
（七）合理使用抗菌藥物
    29、建立落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）的制度，并認(rèn)真組織實(shí)施。
    30、認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)醫(yī)師臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。
    31、以Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。
    32、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，并能依據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況對(duì)本院抗菌藥物使用情況進(jìn)行預(yù)警。
    33、嚴(yán)管執(zhí)行病房（區(qū)）小藥柜管理制度，加強(qiáng)藥品基數(shù)管理，規(guī)范病房（區(qū)）急救車、藥房備用藥品管理。藥師定期檢查核對(duì)藥品種類、數(shù)量，做到物卡相符。
（八）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制
    34、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。
    35、制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。
    36、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。
    37、對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。
（九）加強(qiáng)危重患者救治能力建設(shè)，提高救治水平
    38、按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》，加強(qiáng)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理，提高救治急危重患者的能力和水平，向急危重患者及時(shí)提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和救治。
    39、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員搶救急危重患者的基本技能（氣管插管、呼吸機(jī)使用和心肺復(fù)蘇等）訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員急救能力和水平。
（十）強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，提高臨床用血水平
    40、建立健全臨床用血質(zhì)量管理與控制體系，落實(shí)輸血科和臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血檢測(cè)質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)教育，嚴(yán)格掌握臨床用血適應(yīng)癥。
四、組織實(shí)施
（十一）工作部署（2009年6月上旬）
    醫(yī)院印發(fā)通知和活動(dòng)方案，對(duì)2009年深化醫(yī)院管理年活動(dòng)進(jìn)行安排部署。
    各科室根據(jù)醫(yī)院要求，部署本科室醫(yī)院管理年活動(dòng)。
（十二）組織實(shí)施（2009年6月下旬～2009年11月）
    1、制訂方案。各科室制訂本科室2009年深化醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案。
    2、貫徹落實(shí)。各科室要對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》、《2008年～2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》及2008年度、2009年度醫(yī)院管理年活動(dòng)年度重點(diǎn)工作，開展醫(yī)院管理年活動(dòng)。相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
    3、檢查指導(dǎo)。相關(guān)職能部門在組織開展工作的同時(shí)，對(duì)醫(yī)院年度重點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行督查、評(píng)價(jià)、檢查和指導(dǎo)，確保實(shí)施效果。
    4、總結(jié)工作。各科室根據(jù)實(shí)施方案認(rèn)真總結(jié)，迎接上級(jí)衛(wèi)生部門督導(dǎo)檢查。
（十三）整改落實(shí)（2009年12月）
    根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生部門督導(dǎo)檢查結(jié)果，認(rèn)真整改，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的全面、可持續(xù)發(fā)展。
五、工作要求
（十四）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，狠抓制度落實(shí)
    2009年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動(dòng)和整體推進(jìn)的一年，各科室要進(jìn)一步提高對(duì)開展醫(yī)院管理年活動(dòng)的認(rèn)識(shí)，克服松懈思想，采取更加有力的措施，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任，加大工作力度，狠抓各項(xiàng)措施的落實(shí)，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。努力提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障醫(yī)療安全。
（十五）深化管理年活動(dòng)形式和內(nèi)容，探索建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度
    各科室要依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》和省衛(wèi)生廳《河北省醫(yī)院評(píng)審管理辦法（試行）》、《2009年河北省醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案》有關(guān)要求，結(jié)合本方案，落實(shí)2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案，按照“以評(píng)促建，以評(píng)促管，評(píng)改結(jié)合，重在內(nèi)涵”原則，以醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，將醫(yī)院管理從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
（十六）認(rèn)真總結(jié)分析，提高醫(yī)院管理年工作效力
    相關(guān)職能部門要對(duì)醫(yī)院管理年開展情況認(rèn)真總結(jié)，量化檢查和評(píng)價(jià)結(jié)果，并與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審復(fù)核工作相結(jié)合，在本系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行全面通報(bào)。