首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)部放射科    李坤成 劉英 許衛(wèi) 趙欣 梁志剛

 

 

　　【摘  要】  目的：總結(jié)應(yīng)用醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）后放射科工作流程和管理模式的變革經(jīng)驗。方法：應(yīng)用1000M光纖將20臺數(shù)字化影像學(xué)設(shè)備聯(lián)網(wǎng)，100M以太網(wǎng)到桌面，采用2臺HP 高性能服務(wù)器作為影像存儲服務(wù)器，Cluster設(shè)計，EBM UniServer軟件，Siemens Sienet MagicStore和EBM UniServer各1臺為備份服務(wù)器，在線存儲應(yīng)用SAN,離線存儲用光盤庫（JukeBox），28臺配置高分辨率顯示器的影像診斷工作站，7臺干式激光膠片打印機，構(gòu)建覆蓋整個放射科的PACS。同時在PACS的配置基礎(chǔ)上配備2臺HP服務(wù)器作為RIS服務(wù)器，Cluster設(shè)計， 6臺登記工作站和若干普通激光打印機的構(gòu)成的放射信息系統(tǒng)（radiology information system，RIS）。結(jié)果：應(yīng)用PACS和RIS 4年來，放射科從原來按設(shè)備分室管理和按檢查室分類進行工作的工作流程，轉(zhuǎn)變?yōu)檎麄€放射科一體化、按系統(tǒng)劃分專業(yè)的管理模式和工作流程，完善了按醫(yī)務(wù)人員技術(shù)職稱、工作數(shù)量和質(zhì)量合理分配獎金的制度，促進了教學(xué)工作，初步建立醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的教學(xué)病例庫，并制作了新的教學(xué)課件，通過顯示器進行“軟讀片”增加了診斷信息。結(jié)論 PACS的臨床應(yīng)用促進了放射科工作流程向按系統(tǒng)劃分專業(yè)轉(zhuǎn)變，加強了科室管理。
　　【關(guān)鍵詞】  圖像存儲與傳輸系統(tǒng)； 放射科；工作流程；管理模式

 

　　近年來我國開始在影像科室裝備醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system, PACS）[1-3]，我院放射科自1999年中開始致力于PACS建設(shè)，至2003年8月，經(jīng)4年時間逐步構(gòu)建了覆蓋整個放射科、其余影像科室及部分臨床科室的PACS[4]。與之相對應(yīng)，同時進行了放射科工作流程和管理模式改革，使科室醫(yī)療、教學(xué)和科研各方面工作發(fā)生巨大變化，為科室管理向制度化和科學(xué)化過渡奠定了基礎(chǔ)。

PACS 的構(gòu)成
　　應(yīng)用1000M光纖將所有數(shù)字化影像學(xué)設(shè)備聯(lián)網(wǎng)，100M以太網(wǎng)到桌面。主交換機使用Cisco Catalyst 6509，樓層交換機使用Cisco Catalyst 3524。數(shù)據(jù)庫為SQL Server。聯(lián)網(wǎng)的主要設(shè)備包括：3臺螺旋CT（Siemens Plus 4，Smile和 Emotion Duo各1臺），2臺MR（Siemens Impact和Sonata各1臺）,5臺X線血管造影機（Siemens Neurostar Plus，GE LCN+，GE 0EC 9800，萬東2100C和萬東2100各1臺），計算機攝影（computer radiography，CR）裝置7套（包括1套Kodak 900和3套ACR-2000i，Konica Regius 350和150各1套，Orex 1套），數(shù)字X線攝影（digital radiography，DR）1臺（Kodak DR 5100）專用高分辨率膠片數(shù)字化儀（KODAK Lumiscan 40）2臺，干式膠片激光打印機7臺（Kodak DryViewer 8700 3臺，8100和8200各1臺，Konica 750 2臺）。
　　影像存儲服務(wù)器：主機采用2臺HP DL580型服務(wù)器，系統(tǒng)采用Cluster設(shè)計，軟件采用EBM UniServer，備份服務(wù)器為Siemens Sienet MagicStore和EBM UniServer各1臺。2臺圖像服務(wù)器（Sienet MV 1000和MV 300S各1臺，主要用于圖像篩選和核對。在線存儲為SAN,離線存儲光盤庫1臺（JukeBox）。
　　醫(yī)生影像診斷工作站28臺,為HP PIV 2.0G/512M/40G, 其中13臺配備肖像型純平高亮度高分辨率（1k或2k）的顯示器（Barco），其中10臺工作站支持雙顯示器功能，總計配備為1K1K的顯示器（Barco）12臺，2K2K專用顯示器（Barco）3組6臺；其余15臺配備高分辨率純平21英寸的顯示器。登記工作站6臺，均配備申請單掃描儀（Scan Maker 3800），圖像瀏覽工作站（Siemens MV 300）6臺，激光打印機6臺（HP1200），用于打印診斷報告。
　　PACS的拓撲結(jié)構(gòu)圖見下圖

科室人員構(gòu)成
　　醫(yī)生29名，其中正主任醫(yī)師4人，副主任醫(yī)師7人，主治醫(yī)師5人，住院醫(yī)師13人；技術(shù)人員29人，其中主管技師5人，技師24人；護士7人，登記員2人。此外，還有研究生：17人。其中博士后2人，博士研究生6人，碩士研究生9人。進修醫(yī)師10人。

臨床工作流程
　　臨床醫(yī)生開出影像學(xué)檢查申請單，病人到放射科登記室登記，由登記員和護士完成病人資料登記并分配影像號，普通放射由技師完成門診、病房、床旁和急診的攝片工作，全部采用CR和DR進行。普通X線胃腸和經(jīng)靜脈腎盂造影檢查由醫(yī)生完成操作及拍片，經(jīng)傳統(tǒng)暗室洗片后，再將膠片掃描儀轉(zhuǎn)成DICOM格式的數(shù)字文件，上傳到PACS影像數(shù)據(jù)庫中。乳腺X線攝影由技師完成上述拍片和圖像掃描工作。CT和MR掃描由醫(yī)生或在醫(yī)生指導(dǎo)下由技師完成，圖像直接傳輸至影像數(shù)據(jù)庫。
　　圖像采集后傳輸至服務(wù)器，再分發(fā)到各影像診斷工作站上。主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師根據(jù)自身的業(yè)務(wù)特長分成多個專業(yè)組，包括神經(jīng)系統(tǒng)5人，呼吸系統(tǒng)2人，腹部3人，骨骼系統(tǒng)2人，心血管系統(tǒng)專業(yè)2人，分別負責(zé)完成各專業(yè)組影像診斷報告的簽發(fā)。4名主治醫(yī)師在全面掌握各系統(tǒng)影像診斷的基礎(chǔ)上，側(cè)重于自身專業(yè)的發(fā)展，還參與門、急診的值班工作。住院醫(yī)師主要承擔(dān)門急診的值班，在各個專業(yè)組輪轉(zhuǎn)，經(jīng)顯示器和網(wǎng)絡(luò)進行“軟讀片”，并通過放射信息系統(tǒng)（radiology  information system，RIS）書寫影像診斷報告。
　　由兩名放射科技師負責(zé)PACS和RIS的網(wǎng)絡(luò)維護，核對監(jiān)視圖像的存儲與傳輸，進行影像數(shù)據(jù)的光盤備份等工作。
　　診斷報告經(jīng)上級醫(yī)師審核打印簽名后，統(tǒng)一經(jīng)登記室發(fā)放診斷報告。

教學(xué)和科研工作
　　主治以上職稱的醫(yī)師參與首都醫(yī)科大學(xué)本科生的教學(xué)工作，學(xué)生在網(wǎng)上可以直接調(diào)閱示教片，進行自學(xué)。各級研究生與住院醫(yī)師相同，均參加臨床一線工作，在全面工作的基礎(chǔ)上，重點在業(yè)余時間進行其研究工作。進修醫(yī)師根據(jù)進修的具體要求參加相應(yīng)專業(yè)的臨床一線工作。

結(jié) 果
　　在建成覆蓋整個放射科的PACS后，經(jīng)過2年運行實踐，結(jié)果該系統(tǒng)運行平穩(wěn)，使放射科的影像學(xué)檢查實現(xiàn)無片化和無紙化要求。迄今為止，日均完成X線檢查200余人次、CT檢查120余人次、MR 檢查50余人次，每周常規(guī)體檢300余人次。與PACS應(yīng)用前比較，在各級各類工作人員和設(shè)備基本未變的情況下，完成影像學(xué)檢查數(shù)量增加了25%，以普通放射攝影檢查為例，患者從登記到取得檢查報告的時間從1.5小時，縮短至0.5小時，工作效率顯著提高。
　　放射科統(tǒng)一影像學(xué)檢查的號碼，設(shè)置專門技術(shù)員負責(zé)整個PACS及所屬設(shè)備和裝置的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證工作，全面實現(xiàn)按系統(tǒng)劃分專業(yè)（分為：神經(jīng)、心血管、胸部、腹部和肌肉骨骼等專業(yè)）的工作流程，使影像學(xué)檢查報告的正確率有所提高，密切了與臨床其他科室的聯(lián)系，受到其他學(xué)科醫(yī)生的廣泛好評。
　　PACS和RIS的管理功能使放射科完善了按醫(yī)務(wù)人員技術(shù)職稱、工作數(shù)量和質(zhì)量合理分配獎金的制度，在公平、公正和公開的原則下，充分調(diào)動了各級各類人員的工作積極性。
　　PACS的應(yīng)用促進了教學(xué)工作。放射科和影學(xué)影像學(xué)部（包括超聲科、核醫(yī)學(xué)科、正電子發(fā)射體層攝影中心）的所有住院醫(yī)師（共9名）均按照培養(yǎng)方案完成輪轉(zhuǎn)要求，并通過北京市規(guī)定相應(yīng)年限住院醫(yī)師的技能考核。3年來還培養(yǎng)了影像學(xué)科的博士生3名、碩士生8名，其他影像學(xué)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師12名，進修醫(yī)師100余人。在PACS基礎(chǔ)上建立醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的教學(xué)病例庫，并制作了新的教學(xué)課件，為醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)服務(wù)，曾經(jīng)多次進行介入治療的現(xiàn)場視頻演示。
　　應(yīng)用PACS直接對某解剖結(jié)構(gòu)或病灶進行測量，實現(xiàn)定量分析；通過顯示器進行“軟讀片”使圖像的對比度顯著提高；在工作站上可以方便地進行圖像分割、融合、重建等后處理和計算機輔助診斷，增加了診斷信息。
　　PACS的應(yīng)用為遠程診斷和會診奠定了基礎(chǔ)，我院在今年抗擊SARS的戰(zhàn)斗中曾與上海市SARS指揮中心和瑞金醫(yī)院成功經(jīng)電話線進行遠程會診。

討  論
　　隨數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備的不斷進步，CT、PET、SPECT、DSA、MRI、CR、DR等新技術(shù)相繼問世，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已經(jīng)全面進入數(shù)字化時代。PACS通過數(shù)字醫(yī)學(xué)影像傳輸（digital image communication in medicine，DICOM）的標準通迅協(xié)議實現(xiàn)了數(shù)字影像的網(wǎng)絡(luò)傳輸與存儲，為醫(yī)學(xué)影像學(xué)帶來革命性變革。
　　醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中占有重要地位，能提供疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等各方面信息，尤其影像學(xué)診斷具有舉足輕重的作用。但是，我國長期采用蘇聯(lián)的醫(yī)療體制，將影像學(xué)科作為“輔助”或“醫(yī)技”科室看待，使之在醫(yī)院中處于從屬地位。此外，多數(shù)醫(yī)院將影像學(xué)科分為若干科室管理，出現(xiàn)超聲科（室）、核醫(yī)學(xué)科（室）、PET中心、“CT科（室）”、“MR科（室）”、“介入科（室）”和普通放射科等現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)生按技術(shù)種類分科室工作。因為不同檢查手段具有各自的優(yōu)缺點，對具體疾病的診斷需要進行綜合分析，按檢查技術(shù)的工作流程限制了影像科醫(yī)師的發(fā)展，不能對疾病的影像學(xué)表現(xiàn)進行全面認知，容易造成誤診、漏診。絕大多數(shù)醫(yī)院在發(fā)展過程中逐漸進行影像學(xué)科建設(shè)，導(dǎo)致科室空間布局分散，也是制約影像學(xué)科按系統(tǒng)劃分專業(yè)的客觀因素之一。按人體系統(tǒng)化分專業(yè)的工作流程有利于住院醫(yī)師全面掌握不同系統(tǒng)疾病的影像學(xué)變化，為今后的發(fā)展奠定基礎(chǔ)，高職稱醫(yī)師可提高對疑難病癥的認知和診斷能力。PACS的應(yīng)用減少了不合理或重復(fù)檢查的數(shù)量，提高了醫(yī)療質(zhì)量，克服了按技術(shù)手段劃分科室的弊端，應(yīng)用統(tǒng)一影像學(xué)檢查號碼，便于查找和比較不同影像學(xué)圖像，促進了我院“大影像學(xué)科”的形成。既往，曾有一些醫(yī)院對影像學(xué)科的管理和工作模式進行過試驗性改革，例如：成立影像中心和按系統(tǒng)劃分影像學(xué)醫(yī)生專業(yè)，但是實際上收效甚微。分析其原因，發(fā)現(xiàn)問題主要出在工作流程沒有轉(zhuǎn)變上，如果影像學(xué)科的工作流程不變，無論誰做科主任、科室包括哪些設(shè)備、以何種方式管理，均不會發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。只有真正實現(xiàn)按系統(tǒng)劃分專業(yè)的工作流程的根本轉(zhuǎn)變，才能做到與國際貫例接軌，我院的實踐表明，PACS的臨床應(yīng)用是實現(xiàn)影像學(xué)科工作流程轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵[5-6]。
　　從科室管理角度看，PACS記錄了各級各類工作人員的工作數(shù)量和質(zhì)量，使每個崗位的具體工作職責(zé)明確，便于落實獎勵和懲罰；詳細記錄每一項影像學(xué)檢查的價格，便于進行成本核算；此外，還準確考核了影像學(xué)科醫(yī)生掌握專業(yè)和計算機技術(shù)的能力。由于放射科工作質(zhì)量和效率的提高促進了全院其他科室的發(fā)展，臨床醫(yī)生對影像學(xué)檢查的需求有所增加，鞏固了影像學(xué)科在臨床醫(yī)學(xué)中的地位。
　　應(yīng)用PACS對教學(xué)工作的促進作用很大[7]。我院對醫(yī)療系大學(xué)本科生的影像學(xué)教學(xué)實行改革，在1個月內(nèi)集中進行大影像學(xué)科（包括超聲、核醫(yī)學(xué)和介入影像學(xué)）的大課講授、小課見習(xí)和生產(chǎn)實習(xí)。應(yīng)用PACS使學(xué)生在工作站上自由調(diào)閱教學(xué)病例的圖像，自主進行學(xué)習(xí)，提高了學(xué)習(xí)效率和質(zhì)量。此外，PACS應(yīng)用還對規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)帶來很大便利。4年來我院所有影像學(xué)科住院醫(yī)師（共9名）均按照培養(yǎng)方案完成輪轉(zhuǎn)要求，并通過北京市規(guī)定相應(yīng)年限住院醫(yī)師的技能考核。PACS的應(yīng)用還促進教學(xué)病例庫和多媒體教學(xué)課件的建立，有利于學(xué)生理解和掌握影像學(xué)知識。
　　應(yīng)用顯示器進行“軟讀片”導(dǎo)致影像學(xué)科醫(yī)生的工作環(huán)境和方式發(fā)生根本轉(zhuǎn)變。雖然顯示器的空間分辨率一般都小于傳統(tǒng)膠片，但是，由于圖像的對比度分辨率極大提高，顯示器可觀察動態(tài)、電影和仿真內(nèi)窺鏡圖像，在工作站上可以方便地進行圖像分割、融合、重建等后處理，同步進行CAD，我們進行了針對具體疾病的“軟讀片”和傳統(tǒng)膠片讀片的對比分析，結(jié)果表明“軟讀片”的診斷效果顯著優(yōu)于在燈箱上觀察膠片。
　　總之，PACS作為醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和計算機技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，已經(jīng)使放射科工作發(fā)生了巨大變化，極大促進了放射學(xué)專業(yè)的發(fā)展，隨其不斷完善和進步，并將在整個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用[8]。

參考文獻
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（原文出處 上海岱嘉醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)有限公司 http://www.rjh.com.cn/docpage/c978/200601/0125_978_5133.htm)