根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項(xiàng)規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)?？刭M(fèi)管理六項(xiàng)指標(biāo)共46條細(xì)則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各專(zhuān)科的實(shí)際情況，確定各專(zhuān)科定額費(fèi)用，定額費(fèi)用控制情況作為科主任的考核指標(biāo)之一。
　　3全程、實(shí)時(shí)的監(jiān)控和考評(píng)
　　為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對(duì)日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開(kāi)展醫(yī)保管理工作。
由醫(yī)?？茖?zhuān)人負(fù)責(zé)每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并綜合日常工作中通過(guò)各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問(wèn)題計(jì)算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補(bǔ)貼掛鉤。對(duì)質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以書(shū)面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實(shí)施與落實(shí)。
　　建立科室定額控費(fèi)管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費(fèi)用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費(fèi)用不計(jì)人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”軟件，實(shí)時(shí)提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T通過(guò)院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對(duì)全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)比例進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用，對(duì)于自費(fèi)比例高及發(fā)生不合理費(fèi)用的科室，在全院醫(yī)療工作例會(huì)上通報(bào)并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。
　　4客觀公正的評(píng)價(jià)
　　4．1及時(shí)反饋信息
　　每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、定額費(fèi)用、自費(fèi)率、超定額費(fèi)用及時(shí)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用；在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，將檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題直接反饋給相關(guān)科室和部門(mén)，并限期整改。
　　4．2分析結(jié)果，制定改進(jìn)辦法和措施
　　每月匯總?cè)骸㈤T(mén)診、住院各專(zhuān)科病人費(fèi)用、自費(fèi)比例、平均費(fèi)用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項(xiàng)目成本，尋找自我控制或放大的著力點(diǎn)和重點(diǎn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。
　　4．3獎(jiǎng)優(yōu)懲劣
　　每季度醫(yī)保質(zhì)量考評(píng)結(jié)果與科室和個(gè)人考核性補(bǔ)貼掛鉤；設(shè)立年度“醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)”，每年對(duì)各臨床科室進(jìn)行年終醫(yī)?？己嗽u(píng)比，對(duì)費(fèi)用情況、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考評(píng)，成績(jī)顯著的科室發(fā)放獎(jiǎng)牌及獎(jiǎng)金，全院通報(bào)表?yè)P(yáng)。
　　總之，“全民醫(yī)?！睍r(shí)代，為醫(yī)院帶來(lái)了新情況、新機(jī)遇，醫(yī)院必須提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障參?；颊叩睦妫畲笙薅鹊貏?chuàng)造社會(huì)效益，并以特色吸引參保人，以服務(wù)留住參保人，以滿意回饋參保人，切實(shí)做好醫(yī)保管理工作，共促醫(yī)保和諧發(fā)展。轉(zhuǎn)貼于