銅川市新區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評實(shí)施方案
提供者:配置組
發(fā)布時間:2010/06/26 12:00

    認(rèn)真貫徹落實(shí)“醫(yī)院管理年”活動提出的各項(xiàng)任務(wù)要求,進(jìn)一步強(qiáng)化和落實(shí)各項(xiàng)管理制度,堅(jiān)持“以病人為中心”,加大醫(yī)院的改革力度,推進(jìn)管理創(chuàng)新,規(guī)范醫(yī)療活動行為,全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全,使我院的醫(yī)療質(zhì)量通過監(jiān)督、檢查、反饋、整改,不斷持續(xù)改進(jìn),特制定本實(shí)施方案。
一、總體要求:以黨的十七大精神為指導(dǎo),全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,堅(jiān)持“責(zé)任分解、責(zé)任考核、責(zé)任追究”的原則,夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量,推行精細(xì)化管理和質(zhì)量創(chuàng)新,促進(jìn)醫(yī)院又好又快的發(fā)展。
二、 綜合考評指標(biāo)
(一)醫(yī)療、護(hù)理、感染質(zhì)量指標(biāo),主要是指臨床、醫(yī)院感染控制、醫(yī)技和護(hù)理范圍。根據(jù)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院評價指南的要求制定,主要考核的內(nèi)容是:
1、臨床工作考核內(nèi)容:主要是考核13項(xiàng)核心制度即首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病歷討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度,此外還包括“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核、科研、科室本地資料等方面的內(nèi)容。
2、醫(yī)技工作考核內(nèi)容:主要是考核科室質(zhì)控小組的工作、是否定期進(jìn)行質(zhì)量評價與改進(jìn)、報告單書寫是否規(guī)范、各種檢查能否及時完成、交接班、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、疑難病例討論與隨訪制度、配合臨床科室情況、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核以及科室本地資料等方面的內(nèi)容。
3、護(hù)理工作考核內(nèi)容:主要考核護(hù)士長管理、病區(qū)管理、急救藥品、器材管理、護(hù)理文書書寫、一級護(hù)理質(zhì)量、交接班、護(hù)理查房、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核以及基本資料等內(nèi)容。
4、醫(yī)院感染控制工作考核內(nèi)容:主要是考核各科室消毒隔離制度的落實(shí)、消毒效果檢測、醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、手衛(wèi)生消毒、醫(yī)院感染病例報告和合理使用抗菌藥物、基本資料等內(nèi)容。
(二)醫(yī)療安全指標(biāo)。主要是考核科室是否認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及技術(shù)操作常規(guī);新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入及申報;手術(shù)科室是否認(rèn)真落實(shí)術(shù)前討論、圍手術(shù)期管理制度;術(shù)中改變術(shù)式的告知、重大治療的變更等知情同意制度的落實(shí)情況;“三合理”(合理檢查、合理治療、合理用藥)執(zhí)行情況;危急病人的應(yīng)急反應(yīng)能力等,落實(shí)安全責(zé)任,杜絕醫(yī)療全過程中各類不安全因素,切實(shí)開展醫(yī)療護(hù)理安全工作,確保科室醫(yī)院全年無醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。
(三)醫(yī)保合療指標(biāo)的考核。主要是醫(yī)保合療政策執(zhí)行情況、包括對患者的政策宣傳、解釋,合理檢查、合理用藥、合理治療等執(zhí)行情況,以及收費(fèi)項(xiàng)目的執(zhí)行情況。
(四)科室管理。包括行政管理、勞動紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、收費(fèi)管理等。主要是考核科室在遵章守紀(jì)、民主管理、工作計劃、考核制度落實(shí)、績效工資發(fā)放等執(zhí)行情況。 
三、監(jiān)督檢查
1、被考核科室必須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排,按時完成各項(xiàng)工作任務(wù),自覺接受監(jiān)督檢查,對于不聽從醫(yī)院安排或不接受職能部門檢查的科室或個人進(jìn)行責(zé)任追究、組織處理和經(jīng)濟(jì)處罰。
2、綜合考核的分值:綜合考核主要是以科室為單位采取“多項(xiàng)分值加權(quán)平均法”計算綜合份額占取分值比例。
(1)臨床科室綜合考核滿分100分,醫(yī)療考核、感染管理考核、護(hù)理考核、醫(yī)保合療考核、科室管理考核全部為100份額,分別占取30分值、20分值、20分值、20分值、10分值。
(2)醫(yī)技科室和其他科室綜合考評滿分100分,醫(yī)療考核、感染管理考核、醫(yī)保合療考核、科室管理考核全部為100份額,分別占取50分值、20分值、20分值、10分值。
3、考核部門:由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)保合療辦、院辦、總務(wù)科負(fù)責(zé)考核, 
4、考核方法:各考核部門應(yīng)在每月5日前將上月考核結(jié)果報院辦,院辦負(fù)責(zé)“多項(xiàng)分值加權(quán)”的匯總,匯總后報財務(wù)科。各部門做好原始記錄,檢查結(jié)果作為考核的依據(jù)。
5、各考核部門要嚴(yán)格履行職責(zé),做好對被考核科室的檢查、考評、計分工作,嚴(yán)格考核,不徇私情,杜絕弄虛作假現(xiàn)象的發(fā)生,要做到評分有標(biāo)準(zhǔn),計分有依據(jù),得分有說服力,對于不嚴(yán)格考核弄虛作假的情況,一旦查實(shí)將給予嚴(yán)肅處理。
四、獎懲、處罰
綜合考評滿分為100分,被考核科室得分大于95分時(含95分)為合格,不扣除科室績效工資,小于95分時按所欠分值的多少扣除績效工資,并進(jìn)行公示。
五、其他規(guī)定
1、各科室應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、技術(shù)操作常規(guī),嚴(yán)防安全事故的發(fā)生,將安全隱患消滅在萌芽階段。
2、在醫(yī)療活動中引發(fā)的醫(yī)療安全事件,各科室應(yīng)依據(jù)相關(guān)制度及時報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部接到報告后及時上報醫(yī)院,并及時組織院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會會議,討論是否構(gòu)成醫(yī)療事故及事故的等級、責(zé)任程度等,形成書面材料上報醫(yī)院。
(1)醫(yī)療差錯未造成后果和醫(yī)院損失的,給予當(dāng)事人扣除1各月績效工資、給予科室主任或護(hù)士長通報批評。
(2)醫(yī)療差錯給病人和醫(yī)院造成一定損失的,其損失按比例由科室、個人、醫(yī)院共同承擔(dān),并扣除責(zé)任人3個月效益工資、科室主任或護(hù)士長1個月績效工資,扣除科室綜合考評5分,全院通報。
(3)由于技術(shù)原因發(fā)生的醫(yī)療事故,給醫(yī)院造成損失的,其損失按比例由科室、個人、醫(yī)院共同承擔(dān),并扣除責(zé)任人3個月績效工資、科室主任或護(hù)士長1個月績效工資,扣除科室綜合考評10分,全院通報。
(4)由于工作不負(fù)責(zé)任造成的醫(yī)療事故,給醫(yī)院造成損失的,其損失按比例由科室、個人、醫(yī)院共同承擔(dān),并扣除責(zé)任人6個月績效工資、科室主任或護(hù)士長1個月績效工資,扣除科室綜合考評10分,全院通報,酌情給予當(dāng)事人停止執(zhí)業(yè)活動1-6個月。
(5)其他原因?qū)︶t(yī)院的聲譽(yù)造成損害的糾紛,視情況給予相應(yīng)處理。
(6)凡出現(xiàn)等級醫(yī)療事故,其責(zé)任人實(shí)行一票否決,不得評為先進(jìn)科室或個人,年度考核不得評為優(yōu)秀。
(7)對于科室發(fā)生差錯事故隱瞞不報者加重處罰。
3、各科室應(yīng)認(rèn)真履行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合政策及我院與有關(guān)單位簽訂的醫(yī)療保險協(xié)議,合理用藥、合理檢查、合理治療,對違反醫(yī)保、合療等醫(yī)療保險政策造成醫(yī)院、患者損失的,給予責(zé)任人或科室相應(yīng)的處理,并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
4、未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn),科室內(nèi)部搞其他經(jīng)營活動或私自外出會診、手術(shù)者,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),分別扣發(fā)當(dāng)事人、科室主任或護(hù)士長1個月績效工資。
附件:1、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)
2、臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)               
3、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(具體見市人民醫(yī)院印發(fā)的《護(hù)
理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》)
4、醫(yī)保、合療工作考核標(biāo)準(zhǔn)
5、影像質(zhì)量安全管理月考評標(biāo)準(zhǔn)
6、檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理考評標(biāo)準(zhǔn)
7、藥械安全管理考評標(biāo)準(zhǔn)  
8、科室管理考核標(biāo)準(zhǔn)
                       
                     二00九年十月二十八日
抄送:市衛(wèi)生局   市人民醫(yī)院

 

考核內(nèi)容
考核要點(diǎn)
考核方法
扣分
得分
建立科級感染控制管理組
織、各種登記記錄完整
( 10分)
感染管理人員組成名單及工作職責(zé),
活動記錄 、登記記錄
查看資料,少一
次活動或登記扣2分
 
 
開展醫(yī)院感染管理知識培
訓(xùn)( 10分)
培訓(xùn)符合要求,有培訓(xùn)記錄和考試試卷 
查看資料,少一次活動或考
試扣2分 
 
 
醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技
術(shù)操作、 消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。
( 20分)
1、診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范
2、醫(yī)療器械和物品清洗、消毒和滅菌
程序正確
3、掌握正確的手清潔、消毒程序(合格率
100%)
4、使用適宜的清潔消毒物品
現(xiàn)場查看,每項(xiàng)做不到扣 5分
 
 
按照規(guī)定可以重復(fù)使用的
醫(yī)療器械,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌 ( 20分)
1、 按規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械
進(jìn)行消毒滅菌并定期監(jiān)測
2、 對紫外線燈使用科室每日登記使
用日期、使用時間、累計時間、使用人簽名
3、 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握氧氣濕
化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道等消毒方法 
4、 掌握消毒劑的正確使用原則 ;掌
握常用消毒劑的名稱、濃度、配制方法、性能、作用、使用方法、更換時間及影響滅菌或消毒效果的因素 ;
5、 一次性使用醫(yī)療用品管理符合有
關(guān)規(guī)定(儲存環(huán)境符合規(guī)范要求,購置登記及有關(guān)證件,外包裝標(biāo)識符合規(guī)范要求)
現(xiàn)場查看,每項(xiàng)做不到扣 4分
 
 
抗菌藥物管理組織、職能
健全( 20分)
有各科主任領(lǐng)導(dǎo)的抗菌藥物合理使用管理小
組,有管理職責(zé)、管理制度及獎懲制度
查看資料,少
一項(xiàng)扣2分 
 
 
抗菌藥物分級管理、合理
使用抗生素( 20分)
執(zhí)行分級、分線合理使用抗生素
看病歷 ,未執(zhí)行或存在不合理使用扣5分
 
 

臨床科室醫(yī)院感染管理考核
考核內(nèi)容
考核要點(diǎn)
考核方法
扣分
得分
建立科級感染控制管理組
織、各種登記記錄完整
( 10分)
感染管理人員組成名單及工作職責(zé),
活動記錄 、登記記錄
查看資料,少一
次活動或登記扣2分
 
 
開展醫(yī)院感染管理知識培
訓(xùn)( 10分)
培訓(xùn)符合要求,有培訓(xùn)記錄和考試試卷 
查看資料,少一次活動或考
試扣2分 
 
 
醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技
術(shù)操作、 消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。
( 20分)
1、診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范
2、醫(yī)療器械和物品清洗、消毒和滅菌
程序正確
3、掌握正確的手清潔、消毒程序(合格率
100%)
4、使用適宜的清潔消毒物品
現(xiàn)場查看,每項(xiàng)做不到扣 5分
 
 
按照規(guī)定可以重復(fù)使用的
醫(yī)療器械,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌 ( 20分)
1、 按規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械
進(jìn)行消毒滅菌并定期監(jiān)測
2、 對紫外線燈使用科室每日登記使
用日期、使用時間、累計時間、使用人簽名
3、 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握氧氣濕
化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道等消毒方法 
4、 掌握消毒劑的正確使用原則 ;掌
握常用消毒劑的名稱、濃度、配制方法、性能、作用、使用方法、更換時間及影響滅菌或消毒效果的因素 ;
5、 一次性使用醫(yī)療用品管理符合有
關(guān)規(guī)定(儲存環(huán)境符合規(guī)范要求,購置登記及有關(guān)證件,外包裝標(biāo)識符合規(guī)范要求)
現(xiàn)場查看,每項(xiàng)做不到扣 4分
 
 
抗菌藥物管理組織、職能
健全( 20分)
有各科主任領(lǐng)導(dǎo)的抗菌藥物合理使用管理小
組,有管理職責(zé)、管理制度及獎懲制度
查看資料,少
一項(xiàng)扣2分 
 
 
抗菌藥物分級管理、合理
使用抗生素( 20分)
執(zhí)行分級、分線合理使用抗生素
看病歷 ,未執(zhí)行或存在不合理使用扣5分
 
 
 
項(xiàng)目
考核標(biāo)準(zhǔn)
分值
考核辦法
扣  分
得分
基本
醫(yī)
療保險、合療政策執(zhí)行情況(55份)
1、 住院患者及時辦理入院手續(xù),
人、證、卡相符,無冒名住院或
掛床現(xiàn)象
 
10
發(fā)現(xiàn)一例未及時辦理入院審批手續(xù)扣1分、
發(fā)現(xiàn)一例掛床扣5分,一例冒名住院扣10分。
 
 
2、嚴(yán)格出入院標(biāo)準(zhǔn)
 
(1) 嚴(yán)格執(zhí)行單病種
定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
10
抽查在院病人,發(fā)現(xiàn)一例單病種與非單病種相互轉(zhuǎn)嫁現(xiàn)象扣3份,發(fā)現(xiàn)2例,不得分。
 
 
 
(2)嚴(yán)格執(zhí)行入院標(biāo)準(zhǔn)
 
5
抽查在院、出院病歷3-5份,每發(fā)生一例不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的扣1分,
醫(yī)保病人不在醫(yī)保住院病種范圍而按醫(yī)保住院病種住院者扣2分。
 
 
(3)達(dá)到出院指證不讓
患者出院
5
抽查在院、出院病歷3-5份,結(jié)合患者投訴,每發(fā)生一例扣0.5分。
 
 
3、政策宣傳及執(zhí)行情況
 
(1)嚴(yán)格執(zhí)行一對一宣傳制度
 
5
詢問在院患者,或抽查在院病歷,發(fā)現(xiàn)一例未宣傳合療政策或未簽訂《新型農(nóng)村合作醫(yī)療告知書》扣1分,發(fā)現(xiàn)3例,不得分。
 
 
(2)嚴(yán)格執(zhí)行報銷制度
抽查在院病歷,發(fā)現(xiàn)一例將不報銷項(xiàng)目納入報銷范圍者扣2分。
 
 
4、特殊檢查特殊治療
(1)特殊檢查、特殊治療符合審批程序
(2)登記完整
抽查特制特檢審批單,一例不符合審批程序扣1分,查看科室記錄,發(fā)現(xiàn)1例未登記扣3分。
 
 
特殊檢查、治療陽性率醫(yī)保病人>80%,合療病人>75%
抽查科室記錄,發(fā)現(xiàn)一例未注明診斷、檢查或治療結(jié)果扣1分,未達(dá)到規(guī)定指標(biāo)進(jìn)行檢查治療,扣開單科室2分。
 
 
5、自費(fèi)
藥品乙類藥品一日清單
自費(fèi)藥品及乙類藥品使用前征得患者同意并簽訂自費(fèi)協(xié)議書,一日清單能及時發(fā)放。
5
抽查住院病歷、處方,結(jié)合患者投訴,每發(fā)生一例不及時簽訂協(xié)議書扣1分,發(fā)生一例不及時發(fā)放一日清單扣1分。
 
 
 
 
項(xiàng)目
考核標(biāo)準(zhǔn)
分值
考核辦法
扣分原因
得分
 
醫(yī)保合療合理檢查合理用藥合理治療情況
(25分)
1、合理檢查、合理診療、合理用藥
(1)合理檢查、合理治療
10
抽查病歷、處方,每發(fā)生一例不符合規(guī)定的扣1分。
 
 
(2)過量開藥或開與此次
就診疾病無關(guān)的藥品
10
抽查病歷、處方,每發(fā)生一例不符合規(guī)定的扣1分。
 
 
2、出院帶藥情況
出院帶藥嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定
(出院帶藥離休患者控制
在十日內(nèi),醫(yī)?;颊叱鲈?/DIV>
帶藥西藥、中成藥控制在
三日量,合療和治愈出院患者不予帶藥
5
抽查出院病歷、處方3-5人次,每發(fā)生一例違規(guī)扣1分。
 
 
收費(fèi)價格
執(zhí)行情況
(20分)
嚴(yán)格執(zhí)行物價部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
嚴(yán)格按照物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),
不得隨意提高費(fèi)用,
分解收費(fèi)及轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)
20
抽查住院病歷,每發(fā)現(xiàn)一例亂收費(fèi)扣5分。
 
 
 
項(xiàng)目
分值
考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)
考核方法
扣分標(biāo)準(zhǔn)
扣分
得分
醫(yī)療質(zhì)量與安全(70分)
10
有醫(yī)療質(zhì)量、安全小組及活動記錄(2次/月)
查小組組成名單及活動記錄
活動少一次扣2-5分
 
 
5
醫(yī)療事故、差錯登記報告記錄
查記錄
未登記上報全扣
 
 
5
平急診報告時限
問病人
一人次扣2.0分
 
 
5
有報告簽發(fā)制度,有復(fù)核制度,能夠按規(guī)定時間、中文形式出具正確報告
查病歷及報告單
一人次扣2.0分
 
 
5
診斷報告的內(nèi)容和書寫符合基本規(guī)范,有集體讀片會制度并落實(shí)到位
查資料
一項(xiàng)不合格完成扣2.0
 
 
5
普通X線甲片率≥40%,廢片率≤3%,普通X線陽性率≥50%,CT陽性率≥80%
查資料
一項(xiàng)不合格完成扣2.0
 
 
10
有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度,有為臨床提供咨詢服務(wù)制度
查資料
一項(xiàng)不合格扣2.0
 
 
5
設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維護(hù)、檢修制度和記錄
查記錄
一項(xiàng)不合格扣2.0
 
 
5
落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”
查資料
一項(xiàng)不合格扣2.0
 
 
5
有明確的“人員緊急替代制度”并保證落實(shí)
查記錄
一次未完成扣1.0
 
 
10
其他記錄(病例討論制度、會診制度、交接班記錄等)
查記錄
一份未完成扣2.0-5.0
 
 
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(20分)
10
科室每月1次以上
查記錄
少一次扣8.0
 
 
10
每月進(jìn)行“三基”考核一次(合格率為100%)
查試卷
未進(jìn)行扣7.0,合格率每降低1%扣2.0
 
 
工作安排及科研
(10分)
8
有月工作計劃及工作總結(jié)
查記錄
無計劃或總結(jié)不得分
 
 
2
開展新技術(shù)有申請報批
查有關(guān)資料
少一次1.0
 
 
 
 
項(xiàng)目
分值
考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)
考核方法
扣分標(biāo)準(zhǔn)
得分
醫(yī)療質(zhì)量與安全(70分)
10
有醫(yī)療質(zhì)量、安全小組及活動記錄(2次/月)
查小組組成名單及活動記錄
活動少一次扣2-5分
 
5
醫(yī)療事故、差錯登記報告記錄
查記錄
未登記上報全扣
 
10
室內(nèi)、室間質(zhì)控:質(zhì)評記錄,質(zhì)控失控處理程序失控處理記錄,檢測方法、儀器操作執(zhí)行SOP文件規(guī)定。
 
缺一項(xiàng)扣2.0
 
5
有設(shè)備操作規(guī)程,有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄
查記錄
缺一項(xiàng)扣2.0分
 
10
檢查結(jié)果報告實(shí)行歸口管理,有報告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度,有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件。
查記錄
一項(xiàng)未完成扣2.0
 
10
有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序,醫(yī)療活動中發(fā)生的“危急值”報告制度
查記錄
一項(xiàng)未完成扣2.0
 
10
落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”,建立安全制度及安全操作規(guī)程
查記錄
一項(xiàng)未完成扣2.0
 
5
急診檢驗(yàn)結(jié)果回報時間:臨檢≤30min,生化≤60min
查化驗(yàn)單
一份不及時扣2.0
 
5
檢驗(yàn)單報告規(guī)范
查化驗(yàn)單
一份不合格扣1.0
 
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(20分)
10
科室每月1次以上
查記錄
少一次扣8.0
 
10
每月進(jìn)行“三基”考核一次(合格率為100%)
查試卷
未進(jìn)行扣7.0,合格率每降低1%扣2.0
 
工作安排及科研(10分)
7
有月工作計劃及總結(jié)
查記錄
無計劃或總結(jié)不得分
 
3
開展新技術(shù)有申請報批
查有關(guān)資料
少一次1.0
 
項(xiàng)目
分值
考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)
考核方法
扣分標(biāo)準(zhǔn)
得分
醫(yī)療質(zhì)量與安全(70分)
10
有醫(yī)療質(zhì)量、安全小組及活動記錄(2次/月)
查小組組成名單及活動記錄
活動少一次扣2-5分
 
5
醫(yī)療事故、差錯登記報告記錄
查記錄
未登記上報全扣
 
5
制定醫(yī)院“藥品目錄”并及時修訂
查看資料
無藥品目錄扣5分,修訂不及時扣2分
 
5
定期召開藥事委員會有記錄
查看記錄
未召開扣5分
 
5
要求藥房和患者進(jìn)行面對面交流及交待用藥注意事項(xiàng)
詢問病人
一人次不合格扣1.0
 
5
門診處方審核制度,要求處方復(fù)核率100%,合格率100%
查處方
一項(xiàng)不合格扣1.0
 
10
有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度,有為臨床提供咨詢服務(wù)制度
查資料
一項(xiàng)不合格扣2.0
 
5
對麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與儲存,有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序
查記錄
一項(xiàng)不合格扣2.0
 
5
落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”
查資料
一項(xiàng)不合格扣2.0
 
5
建立與完善藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)制,有藥物不良反應(yīng)報告制度和程序
查看資料
一項(xiàng)不合格扣2.0
 
5
有明確的“人員緊急替代制度”并保證落實(shí)
查記錄
一次未完成扣1.0
 
5
建立各種登記記錄本,并能及時完整記錄
查記錄
一份未完成扣2.0-
 
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(20分)
10
科室每月1次以上
查記錄
少一次扣8.0
 
10
每月進(jìn)行“三基”考核一次(合格率為100%)
查試卷
未進(jìn)行扣7.0,合格率每降低1%扣2.0
 
工作安排及科研
(10分)
7
有月工作計劃及工作總結(jié)
查記錄
無計劃或總結(jié)不得分
 
3
開展新技術(shù)有申請報批
查有關(guān)資料
少一次扣1.0
 
 
 
項(xiàng)  目
 
分值
 
考核內(nèi)容
 
考核標(biāo)準(zhǔn)及方 法
 
扣分
 
得分
 
 
行政管理
 
10
 
 
積極傳達(dá)、貫徹執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)會議精神,組織學(xué)習(xí)各項(xiàng)管理制度,積極參加醫(yī)院安排和組織的各項(xiàng)活動;
 
查看科會記錄和有關(guān)資料、傳達(dá)學(xué)習(xí)不到位,扣2分;執(zhí)行不力,發(fā)現(xiàn)一次,扣2分; 
 
 
5
按時參加醫(yī)院各種會議,因故不參加,要履行請假手續(xù);
無故不履行請假手續(xù),發(fā)現(xiàn)一次扣2分,
 
15
科室有月工資計劃、半年小結(jié)、全年總結(jié),并能按時上報各種文字資料;
查資料,缺失一次,扣1分,不按時上報文字資料,發(fā)現(xiàn)一次扣2分;
環(huán)境
衛(wèi)生
 
10
 
區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生,干凈、整潔、安靜有序,為患者營造良好的就醫(yī)環(huán)境;
實(shí)地抽查區(qū)域衛(wèi)生,查看滿意度調(diào)查表、工休座談會等資料,發(fā)現(xiàn)或被通報一次扣2分;
 
 
勞動紀(jì)律
10
遵守勞動紀(jì)律,嚴(yán)格執(zhí)行請銷假制度,及時上報考勤;
 
遲到、早退、脫崗,私自換班,發(fā)現(xiàn)一次扣5分;
 
 
10
合理安排工作人員值班、休假,保證科室工作正常運(yùn)轉(zhuǎn);
醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
,10
 
遵守《崗位優(yōu)質(zhì)服務(wù)手冊》;
服務(wù)態(tài)度不好:和病人發(fā)生爭執(zhí),或遭病人投訴,發(fā)現(xiàn)一次扣5分,收受紅包,發(fā)現(xiàn)一次扣10分;
 
 
 
收費(fèi)管理
 
10
嚴(yán)禁巧立名目擴(kuò)大收費(fèi)項(xiàng)目,擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)禁分解,重復(fù)收費(fèi);
查看病歷和收費(fèi)單,查看電腦,與醫(yī)務(wù)人員、患者交流,不符合規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣2分;
 
 
10
科室醫(yī)療收費(fèi)以醫(yī)囑和病歷為準(zhǔn),所有化驗(yàn)、檢查、會需有記錄和報告單; 
 
 
10
及時耐心的解釋患者提出的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)問題,協(xié)調(diào)患者查詢醫(yī)療費(fèi)用;
不耐心解釋收費(fèi),或態(tài)度惡劣,遭到患者投訴,一次扣5分;