綜合性醫(yī)院實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實(shí)踐
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/26 12:00
朱利清 吳凡偉
 
【摘要】主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是在國(guó)外醫(yī)院普遍使用的一種醫(yī)療服務(wù)模式，對(duì)于國(guó)內(nèi)醫(yī)院而言是一種較新的醫(yī)療服務(wù)模式，它是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療運(yùn)作模式的一種挑戰(zhàn)。改革傳統(tǒng)的科主任領(lǐng)導(dǎo)下三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的醫(yī)療服務(wù)模式，推行的新型服務(wù)模式，有利于引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高工作效率；滿(mǎn)足病人選醫(yī)生的需求，增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)生的信任感，密切醫(yī)患關(guān)系，從而帶動(dòng)醫(yī)院整體效益的提高，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。
【關(guān)鍵詞】綜合性醫(yī)院 ； 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 ； 實(shí)踐
 
    隨著我國(guó)加入WTO及國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，合資醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院逐漸興起，其先進(jìn)、靈活的管理模式，對(duì)國(guó)有綜合性醫(yī)院帶來(lái)極大的沖擊和影響。如何提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，在競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)？是目前國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)院面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題[1、2]。引入主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療運(yùn)作模式的一種挑戰(zhàn)。改革傳統(tǒng)的科主任領(lǐng)導(dǎo)下三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的醫(yī)療服務(wù)模式，推行新的服務(wù)模式，有利于引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員積極性，并滿(mǎn)足病人選醫(yī)生的需求，增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)生的信任感，密切醫(yī)患關(guān)系。
 
1 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的概念及產(chǎn)生背景
 
    所謂主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，是由1名主診醫(yī)師——具有副主任醫(yī)師及以上資格醫(yī)師、1名副主診醫(yī)師——具有主治醫(yī)師及以上資格醫(yī)師和1名住院醫(yī)師組成的一個(gè)醫(yī)療小組（medical work team）,主診醫(yī)師率領(lǐng)該醫(yī)療小組全權(quán)負(fù)責(zé)實(shí)施患者門(mén)診、住院、手術(shù)、會(huì)診、出院后隨訪(fǎng)等一系列醫(yī)療活動(dòng)[3]。主診醫(yī)師對(duì)本組醫(yī)療質(zhì)量、效益、績(jī)效考核、分配具有決策權(quán)，同時(shí)也承擔(dān)主要管理責(zé)任。目前隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)院人事制度改革的不斷深化，主診醫(yī)師一般采取公開(kāi)競(jìng)聘上崗的方式產(chǎn)生[4]。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制與傳統(tǒng)科主任負(fù)責(zé)制的最大不同在于細(xì)化了管理單元，使管理組織更加扁平化，縮短了醫(yī)療服務(wù)流程，減輕了科主任的壓力，將以前由科主任獨(dú)立承擔(dān)的科室管理責(zé)任分派給每位主診醫(yī)師，尤其是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科發(fā)展、科室效益、績(jī)效分配等問(wèn)題均由主診醫(yī)師與科主任共同負(fù)責(zé)把關(guān)[5]。
    遵循生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，落實(shí)“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)內(nèi)容，如何讓患者充分知情，尊重患者的選擇權(quán)（即擇醫(yī)權(quán)）、提高患者滿(mǎn)意度，是醫(yī)院提升競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段[6、7]。推行主診醫(yī)師制的新型服務(wù)模式，有利于引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員積極性；滿(mǎn)足病人選醫(yī)生的需求，密切醫(yī)患關(guān)系[8]。
 
2 國(guó)內(nèi)醫(yī)院主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施現(xiàn)狀
 
    國(guó)內(nèi)最早引進(jìn)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的是浙江邵逸夫醫(yī)院。目前國(guó)內(nèi)較早推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的幾家醫(yī)院有上海東方肝膽外科醫(yī)院、天津腫瘤醫(yī)院、浙江紹興市人民醫(yī)院、上海市長(zhǎng)海醫(yī)院、江蘇淮安市第一醫(yī)院、深圳市蛇口聯(lián)合醫(yī)院等。它們各有特點(diǎn),側(cè)重點(diǎn)也有所不同。例如:上海東方肝膽外科醫(yī)院是在試行病人選醫(yī)生的方法過(guò)程中逐步形成“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”的醫(yī)療服務(wù)模式 [8]；天津腫瘤醫(yī)院通過(guò)實(shí)施“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及主診醫(yī)師臨床業(yè)績(jī)考核”，使醫(yī)院由自然、松散、被動(dòng)管理，轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^(guān)量化、科學(xué)、主動(dòng)型管理，充分調(diào)動(dòng)和挖掘臨床一線(xiàn)骨干——主診醫(yī)師的積極性和潛能 [9] ；浙江紹興市人民醫(yī)院以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為切入點(diǎn)，深化了醫(yī)院的人事、分配制度改革，真正滿(mǎn)足了病人選擇醫(yī)生的要求，將患者擇醫(yī)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收入、職稱(chēng)掛鉤，全面深化了醫(yī)院內(nèi)部的改革，使廣大員工實(shí)現(xiàn)了觀(guān)念的跨越、認(rèn)知度的提高、增強(qiáng)了責(zé)任感和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)；[10、11]深圳市蛇口聯(lián)合醫(yī)院作為深圳地區(qū)唯一實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的醫(yī)院，在完善人事、分配制度改革，建立科學(xué)、客觀(guān)、量化的績(jī)效考核指標(biāo)體系后在臨床擇醫(yī)科室全面實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，經(jīng)過(guò)實(shí)踐取得了顯著的效果，醫(yī)療質(zhì)量、綜合效益、顧客滿(mǎn)意度都有較大幅度的提高[12]。
    主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實(shí)施效果主要包括如下幾個(gè)方面：（1）患者可以根據(jù)所知信息和滿(mǎn)意程度選擇不同的主診組就醫(yī)，這一主動(dòng)權(quán)能夠促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提高，使病人得到實(shí)惠，從而將“病人選醫(yī)生”理念落到實(shí)處。[13]（2）醫(yī)師的工作積極性和責(zé)任心明顯增強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程一條龍服務(wù)【14】。（3）實(shí)施主診改革的醫(yī)院在各項(xiàng)重要醫(yī)療績(jī)效指標(biāo)上．改革前后均有顯著差異，醫(yī)院在門(mén)診、手術(shù)等工作的環(huán)節(jié)效率、床位、人力等資源的使用效率均有較大提高。（4）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制改變了管理流程，合理地實(shí)現(xiàn)了能級(jí)管理，主診醫(yī)師成為權(quán)責(zé)利統(tǒng)一的行為主體，其工作熱情和創(chuàng)造性被釋放。（5）醫(yī)院以主診改革為契機(jī)推動(dòng)了人事、分配制度以及信息系統(tǒng)的優(yōu)化，從而提高了組織的運(yùn)行效率。[15]
 
3 當(dāng)前國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)院實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制推行的主要模式
 
    目前，推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制醫(yī)院大致有以下幾種模式：
 
3.1 建立科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制
    此模式在大型綜合性醫(yī)院較常見(jiàn)。大型綜合性醫(yī)院由于規(guī)模大、科室多、傳統(tǒng)管理模式下多采用院科兩級(jí)管理[16]，科主任權(quán)力過(guò)于集中。但因精力有限，導(dǎo)致科室管理并不嚴(yán)密。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制強(qiáng)化了主診醫(yī)師在醫(yī)療工作中的職責(zé)，給予相應(yīng)的權(quán)力，既充分發(fā)揮了主診醫(yī)師的作用，又能將科主任的精力騰出來(lái)，使之更好地謀劃、組織整體學(xué)科建設(shè)和重大項(xiàng)目管理等。
 
3.2 以“病人選擇醫(yī)生”為契機(jī)，推動(dòng)“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”
    2000年2月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于實(shí)行病人選擇醫(yī)生促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革的意見(jiàn)》[17]，充分體現(xiàn)了以病人為中心的改革方向。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制與衛(wèi)生部提出的“病人選擇醫(yī)生”有類(lèi)似之處，但“病人選醫(yī)生”是一種相對(duì)宏觀(guān)的要求[18]。部分醫(yī)院配合擇醫(yī)改革，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制基礎(chǔ)上逐步改良，建立醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。通過(guò)患者擇醫(yī)來(lái)促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量[19]。
    配合醫(yī)院管理體制、分配制度、人事制度等改革，同步實(shí)施擇醫(yī)科室的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制運(yùn)作模式,此模式是一種真正意義上的改革，因?yàn)橹髟\醫(yī)師負(fù)責(zé)制不僅僅是一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，更是一套完整的管理體系，涉及到醫(yī)院管理的各個(gè)方面，需要人事、分配、信息、財(cái)務(wù)核算、后勤保障等各部門(mén)的緊密配合。只有建立適應(yīng)新的醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的管理制度和方法，才能取得良好的效果。
 
4 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施后對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響結(jié)果的評(píng)價(jià)
 
    現(xiàn)有資料普遍認(rèn)為，實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量均取得不同程度的提高，主要表現(xiàn)在：
 
4.1 工作效率提高
    主診醫(yī)師制度通過(guò)引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性和工作責(zé)任心，主動(dòng)性服務(wù)意識(shí)大大增強(qiáng)。由傳統(tǒng)醫(yī)療模式下的“要我干”變?yōu)椤拔乙伞?，工作效率顯著提高，診療組和醫(yī)院的業(yè)務(wù)量也明顯增加。
 
4.2 醫(yī)療糾紛減少
    配合病人選擇醫(yī)生的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)加強(qiáng)與患者的溝通，處處為患者著想，醫(yī)患關(guān)系不斷融洽[21]?；颊吲c醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系成為朋友式、親人式的關(guān)系，醫(yī)療糾紛也隨之減少，顧客滿(mǎn)意度不斷提高。
 
4.3 醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量提升
    主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念。配合分配制度的改革、全成本核算的實(shí)行，績(jī)效考核與主診醫(yī)師和診療組的業(yè)績(jī)直接掛鉤，且醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量占診療組績(jī)效考核的權(quán)重較大，促使主診醫(yī)師和各診療組高度重視醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各項(xiàng)醫(yī)療工作指標(biāo)主動(dòng)關(guān)注、親自把關(guān)，保障了醫(yī)療安全。
 
4.4 經(jīng)濟(jì)效益提高
    通過(guò)病例分型法分析發(fā)現(xiàn)，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實(shí)施有利于提高醫(yī)療經(jīng)濟(jì)收益。因?yàn)橹髟\醫(yī)師負(fù)責(zé)制改革了獎(jiǎng)勵(lì)分配制度，將各組的工作績(jī)效與經(jīng)濟(jì)利益分配掛鉤。其在系統(tǒng)考核主診醫(yī)療組工作數(shù)量、工作質(zhì)量、工作效益的基礎(chǔ)上，核定績(jī)效工資，并直接發(fā)放到診療組。這一舉措打破了以往平均分配的“大鍋飯”，真正體現(xiàn)了“多勞多得”的分配原則，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。各診療組通過(guò)提高工作效率、縮短住院日、加快床位周轉(zhuǎn)率等，使收治患者數(shù)大大增加，科室醫(yī)療收益也大幅提高[22]。
 
5 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題與對(duì)策
 
    雖然主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實(shí)施對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、綜合效益有一定的促進(jìn)作用，但因各家醫(yī)院所處的地域不同、醫(yī)院規(guī)模、技術(shù)力量、人力資源狀況和醫(yī)院文化的差異，在實(shí)施過(guò)程中暴露出了一些問(wèn)題。
 
5.1 如何正確處理科主任與主診醫(yī)師的關(guān)系問(wèn)題[23]
    主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施后，主診醫(yī)師的工作責(zé)任心明顯增強(qiáng)，對(duì)診療組管理也更加盡職，科主任的日常管理作用被弱化。大型綜合性醫(yī)院由于人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，診療組較多，科主任的行政協(xié)調(diào)作用往往難于發(fā)揮，勢(shì)必產(chǎn)生醫(yī)療安全隱患。因此在實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制過(guò)程中必須完善相關(guān)制度和規(guī)范，強(qiáng)調(diào)科主任在科室的行政指揮權(quán)，尤其是對(duì)重大醫(yī)療行為的決策指揮權(quán)，才能保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。
 
5.2 診療組之間的協(xié)作問(wèn)題
    主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施后，引進(jìn)了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，各診療組為了提高工作量和工作效率，很可能出現(xiàn)爭(zhēng)奪病人等不良競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象。另外，在重大搶救及疑難危重病人救治中需要多部門(mén)、多學(xué)科的配合，相對(duì)科主任負(fù)責(zé)制而言，主診醫(yī)師之間的配合顯得不夠協(xié)調(diào)。只有通過(guò)提高管理人員水平、完善各項(xiàng)規(guī)章制度、用制度管人才能促使主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制工作順利進(jìn)行[24]。
 
5.3 醫(yī)護(hù)之間的配合問(wèn)題
    實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后，固定的醫(yī)護(hù)關(guān)系被打破[25]，舊的病房管理模式發(fā)生變革。傳統(tǒng)的收住模式被更新，對(duì)各級(jí)護(hù)士的全科護(hù)理水平要求更高。因此，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)和規(guī)范管理至關(guān)重要[26]。
 
5.4 人才培養(yǎng)、科研教學(xué)及學(xué)科發(fā)展問(wèn)題
    實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后，各診療組人員均由主診與下級(jí)醫(yī)師經(jīng)雙向選擇自由組合而成，人員相對(duì)固定，導(dǎo)致住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)困難。與之配套的績(jī)效分配方案導(dǎo)致診療組醫(yī)務(wù)人員把主要精力投入到臨床醫(yī)療工作中，對(duì)教學(xué)、科研、學(xué)科建設(shè)與發(fā)展方面的思考和投入減少，勢(shì)必影響醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平提高。通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)[27]，加大對(duì)科研、教學(xué)及學(xué)科建設(shè)的的引導(dǎo)作用，會(huì)收到一定效果。
 
5.5 績(jī)效考核指標(biāo)的公平性與員工積極性
    績(jī)效考核與每個(gè)診療組、每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的收入直接掛鉤，如何正確評(píng)價(jià)員工的貢獻(xiàn)與業(yè)績(jī)，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)員工積極性，是每個(gè)醫(yī)院在實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制過(guò)程中都面臨的難題。只有不斷探索建立適合自身醫(yī)院發(fā)展需要的、科學(xué)、客觀(guān)、量化的績(jī)效考核KPI指標(biāo)體系[28]，才能達(dá)到最大限度調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)醫(yī)院工作的全面發(fā)展。