廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科 胡平玲 李云峰

【摘要】隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行，單病種付費(fèi)管理越來越多的受到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的青睞，單病種付費(fèi)管理能夠有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)、減輕病人負(fù)擔(dān)、提高病人滿意度，但也會(huì)給醫(yī)院管理帶來挑戰(zhàn)。我院通過轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、引入病種病例分型管理、實(shí)施單病種質(zhì)量控制、推行單病種臨床路徑等，提升了醫(yī)院的整體管理水平。

【關(guān)鍵詞】 單病種 付費(fèi) 管理

    隨著國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保指日可待。面對(duì)即將到來的全民醫(yī)保新時(shí)代，如何做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算和風(fēng)險(xiǎn)控制工作成為困擾醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的技術(shù)難題。正是在這種背景下，以病種為單位的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算或是以病種為單元的預(yù)付管理模式由此產(chǎn)生。

1.單病種付費(fèi)的現(xiàn)實(shí)意義

    1.1控制單病種醫(yī)療費(fèi)用 單病種付費(fèi)是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議所確定的平均人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按定點(diǎn)醫(yī)院收治病人的數(shù)量支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，這與以往按項(xiàng)目付費(fèi)的收費(fèi)方式存在天壤之別，該結(jié)算方式最突出的特點(diǎn)是“按病種人次結(jié)算，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸己”，定點(diǎn)醫(yī)院為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，能夠積極主動(dòng)的規(guī)范醫(yī)療行為，防止過度醫(yī)療，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療服務(wù)成本，減少不必要醫(yī)療服務(wù)的目的，從而減輕病人負(fù)擔(dān)及減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。

    1.2 降低保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn) 過去，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，只考慮如何保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的考慮較少，加上醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目合理性的監(jiān)管比較困難，醫(yī)保基金管理存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施單病種付費(fèi)管理后醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理風(fēng)險(xiǎn)由項(xiàng)目付費(fèi)制下的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)立承擔(dān)變?yōu)槎c(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，大大降低了風(fēng)險(xiǎn)，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力和水平，有利于醫(yī)保管理基金健康持續(xù)的發(fā)展。

    1.3 提高患者的滿意度 單病種付費(fèi)制度在客觀上限制了部分醫(yī)務(wù)人員開“大處方"、過度檢查和過度治療，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求，且醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格明確，收費(fèi)程序簡化，工作效率提高，增加了患者對(duì)醫(yī)師的信任度，從而能較好地改善醫(yī)患關(guān)系，患者滿意度也隨之提高。

2.單病種付費(fèi)存在的問題

    2.1難以公平對(duì)待個(gè)體差異 因?yàn)椴∪瞬∏榈奈Ｖ爻潭炔煌?，往往?huì)導(dǎo)致臨床上同一種疾病其醫(yī)療消耗差別非常大。因此，僅以單病種為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)控及成本管理是不能充分體現(xiàn)病情等有關(guān)因素對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的影響。隨著疑難危重病例的增長，人均醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)也會(huì)相應(yīng)增加。如果只是單純追求縮短住院日和降低醫(yī)療費(fèi)用，而不考慮實(shí)際收治病例的復(fù)雜危重程度，將誘導(dǎo)醫(yī)療單位不收或少收復(fù)雜危重病例，臨床診療水平的提高勢必受到影響，醫(yī)療質(zhì)量難以得到保證，并使醫(yī)院的正常技術(shù)發(fā)展受到限制，而且處理不好易引發(fā)很多矛盾和糾紛。

    2.2單病種付費(fèi)測算比較難“單病種”是我國近些年提出的概念，它是指每個(gè)病例按所患疾病的第一診斷確定的疾病名稱。也有人定義為僅指某單一診斷且無其他主要并發(fā)癥的疾病。但由于疾病的復(fù)雜性、診斷方法的多樣性，給病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定帶來一定的困難。同時(shí)，不管采用哪種方法測算都是以上年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用作為參考依據(jù)，要剔除上年費(fèi)用中不合理檢查及用藥，基礎(chǔ)工作投入大，管理難度及管理成本高。另一方面，隨著藥品、耗材價(jià)格的不斷變化以及新技術(shù)日新月異的發(fā)展，均給費(fèi)用的測算帶來一定的困難。

    2.3覆蓋的病種及病例有限 由于病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)難以確定以及單病種的病例不容易明確，目前實(shí)施單病種付費(fèi)的病種非常少，從而導(dǎo)致了病種的覆蓋面同患者的需求有極大的差距，真正受益的患者少。

3.單病種付費(fèi)促進(jìn)醫(yī)院管理的轉(zhuǎn)變

    3.1醫(yī)務(wù)人員服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變 隨著國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施以及21世紀(jì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以病人為中心的新理念和新管理模式已逐步替代了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型管理。過去醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)往往是如何治“病”，而新形勢要求醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，不僅要關(guān)心“病”更要關(guān)心“人”，不僅要關(guān)注“診療質(zhì)量”也要關(guān)注“成本質(zhì)量”。醫(yī)院充分利用院刊《南方簡訊》和《醫(yī)護(hù)質(zhì)量信息簡報(bào)》、醫(yī)院網(wǎng)站、季度醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)、院查房等多種途徑或多種方式進(jìn)行知識(shí)的宣講和普及，使全院人員建立病種質(zhì)量費(fèi)用意識(shí)，認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量不僅包括了及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷治療，還包括了優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、合理的醫(yī)療費(fèi)用及社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿意程度等。許多科室紛紛通過精益項(xiàng)目不斷優(yōu)化工作流程、提高工作效率來縮短無效住院日，實(shí)現(xiàn)科室資源成本的最小化。

    3.2引入病種病例分型管理 所謂病例分型就是依據(jù)病案首頁提供的病人病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療行為特征，在單病種的基礎(chǔ)上，將病例劃分為單純普通型（A型）、單純急癥型（B型）、復(fù)雜疑難型（C型）、復(fù)雜危重型（D型）的分類規(guī)則。同一種疾病，由于受病例病情、社會(huì)學(xué)特征等復(fù)雜因素影響，在檢查治療和衛(wèi)生資源的消耗上差別很大。以某院三年收治2062例特發(fā)性高血壓患者為例，人均住院費(fèi)用為9158元，其中單純普通型病例為4598元、單純急癥型病例6279元、復(fù)雜疑難型病例8610元、復(fù)雜危重型病例16675元?？梢姴∏槲Ｖ爻潭炔煌瑫?huì)導(dǎo)致同一種疾病的醫(yī)療消耗相差非常大，如果不分型區(qū)分，就很難劃分合理與不合理消費(fèi)的界限，很難實(shí)施質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)。
我院從2003年起實(shí)施單病種病例分型管理，并出臺(tái)《病種病例分型質(zhì)量費(fèi)用考評(píng)方案》。通過對(duì)各科上年度病例數(shù)據(jù)進(jìn)行中位數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，按病種及分型建立住院日、醫(yī)療費(fèi)、藥品比例、病例醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)良率等參考標(biāo)準(zhǔn)。

    在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院開展同病種、同病型病例的醫(yī)療指標(biāo)比較，評(píng)價(jià)科室及醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量，在每季度醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)中，對(duì)科室病例醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)良率高的醫(yī)師予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。病例醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)良率是將病例的病情因素、診斷準(zhǔn)確及時(shí)與否的質(zhì)量因素、住院日長短的效率因素、醫(yī)療費(fèi)用高低的效益因素以及生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)歸因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)而產(chǎn)生的復(fù)合指標(biāo)。醫(yī)院通過標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的引導(dǎo)及表彰獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自我約束，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。同時(shí)，醫(yī)院還出臺(tái)政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)科室多收治高質(zhì)量病人，對(duì)收治的C型、D型病例在績效薪酬管理中分別給予一定的調(diào)劑補(bǔ)償。

    通過幾年的管理實(shí)踐，科室的病種管理意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)院的疑難重危病例率由53.37%逐年上升到62.18%，平均住院日控制在13天以下，病例醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)良率由80.01%上升到86.22%，藥品費(fèi)用比例下降到40.32%，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院病種質(zhì)量費(fèi)用的可控性管理，為醫(yī)院實(shí)施臨床路徑、制定病種的標(biāo)準(zhǔn)診斷治療項(xiàng)目及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)奠定了良好的基礎(chǔ)。

3.3開展單病種質(zhì)量控制 2008年醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《2008年-2010年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》精神，以2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作中指定的六項(xiàng)單病種為基礎(chǔ)，出臺(tái)了《單病種管理實(shí)施方案）》，對(duì)衛(wèi)生部指定的六項(xiàng)單病種，一方面加強(qiáng)質(zhì)量培訓(xùn)，給相關(guān)科室下發(fā)《單病種質(zhì)量管理手冊（1.0版）》，各科室質(zhì)控員在科室內(nèi)組織專項(xiàng)學(xué)習(xí)；另一方面，對(duì)照醫(yī)院管理年指定的單病種質(zhì)量控制點(diǎn)，對(duì)2008年我院收治六項(xiàng)病種的1131份病例開展了回顧性地自查。同時(shí)，將六項(xiàng)單病種的質(zhì)量控制檢查表掛在醫(yī)生工作站，方便一線醫(yī)生隨時(shí)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我環(huán)節(jié)檢查及質(zhì)控。

3.4推行單病種臨床路徑 實(shí)施單病種臨床路徑管理是醫(yī)院適應(yīng)新醫(yī)改方案的重要切入點(diǎn)，推行臨床路徑是社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院的迫切期望和要求。今年我院被衛(wèi)生部指定為全國單病種試點(diǎn)醫(yī)院之一，老年性白內(nèi)障(手術(shù))、乳腺癌（手術(shù)）為衛(wèi)生部指定試點(diǎn)病種。為進(jìn)一步規(guī)范我院臨床的診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院同時(shí)還對(duì)ST段抬高急性心肌梗死、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（手術(shù)）、急性單純性闌尾炎（手術(shù)）、股骨干骨折（手術(shù)）、先天性房間隔缺損（手術(shù)）、先天性室間隔缺損（手術(shù)）、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)（手術(shù)）、子宮平滑肌瘤（手術(shù)）八個(gè)病種實(shí)施了臨床路徑管理。

    為普及臨床路徑知識(shí)，醫(yī)院利用《醫(yī)護(hù)質(zhì)量信息簡報(bào)》發(fā)行《臨床路徑管理?？?，組織部分科室的質(zhì)控員參加由北京大學(xué)醫(yī)院管理研究中心舉辦的“新醫(yī)改下--臨床路徑應(yīng)用高級(jí)研修班”，質(zhì)控員培訓(xùn)結(jié)束后在科室舉辦相應(yīng)的知識(shí)講座。

    為確保臨床路徑順利實(shí)施，醫(yī)院成立了由院領(lǐng)導(dǎo)掛帥、多學(xué)科專業(yè)人員組織的臨床路徑管理委員會(huì)，相繼出臺(tái)了《臨床路徑管理規(guī)定》、《試點(diǎn)病種質(zhì)量管理工作方案》，既明確了實(shí)施臨床路徑過程中各部門、各人員的角色以及職責(zé)分工，又對(duì)實(shí)施試點(diǎn)病種的質(zhì)量目標(biāo)提出了具體要求。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)幾次主持召開“臨床路徑實(shí)施及單病種質(zhì)量管理研討會(huì)”，涉及的臨床科室及所有醫(yī)技科室、職能科室均派代表參加研討會(huì)，麻醉科為配合臨床主動(dòng)提出放棄節(jié)假日休息，醫(yī)院為此出臺(tái)了《節(jié)假日手術(shù)管理辦法》。

    實(shí)施臨床路徑管理的科室均成立了臨床路徑管理小組，小組成員在衛(wèi)生部制定的規(guī)范基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室實(shí)際，討論并制訂出了科學(xué)、可行的病種臨床路徑表單，經(jīng)報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)審議后正式生效實(shí)施。自實(shí)施以來，醫(yī)院每2-3周召開1次科室臨床路徑個(gè)案管理者碰頭會(huì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)協(xié)調(diào)及時(shí)解決，真正使醫(yī)院流程更加優(yōu)化，病人的診療更加及時(shí)有效。

4 .小結(jié)

    單病種付費(fèi)制度在當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革有著積極的意義，能夠在一定程度上改善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作效果和緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的壓力，值得進(jìn)行嘗試。但如何確保醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)院三方的利益并使之達(dá)到三方利益均衡點(diǎn)，是當(dāng)前社會(huì)一個(gè)值得關(guān)注和探討的熱點(diǎn)問題。只有實(shí)現(xiàn)了三方共贏的局面，才能降低基金管理風(fēng)險(xiǎn)，才能提高醫(yī)院的積極性，才能最大限度地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。