?。保?分型概念　病例分型概念起源于美國(guó) ＤＲＧｓ（疾病診斷相關(guān)分類）， 霍普金斯大學(xué)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究出計(jì)算機(jī)病情指數(shù)（ＣＳＩ）， 彌補(bǔ)了 ＤＲＧＳ未考慮病情嚴(yán)重程度的不足， 建立了按診斷分類、 按病情分級(jí)的病例組合分類模式。

 　病例分型的總體思路應(yīng)是： 以顧客入院時(shí)診斷為標(biāo)準(zhǔn)分類、 病情的輕重程度為標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)進(jìn)行綜合分型。 深圳市衛(wèi)生局對(duì)病例分型標(biāo)準(zhǔn)具體規(guī)定為： ?。列停?病種單純， 診斷明確， 病情較穩(wěn)定， 不需緊急處理的一般住院顧客。 ?。滦停?病種單純， 病情較急而需緊急處理， 但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。 ?。眯停?病情復(fù)雜， 診斷不明或治療難度大， 有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。 ?。男停?病情危重復(fù)雜， 生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。

 ?。玻?分類方法　為了簡(jiǎn)化臨床病例分型的復(fù)雜程度， 可先采用疾病分類方法初步進(jìn)行ＡＢ型和 ＣＤ型分類。 　根據(jù)衛(wèi)生部 ２００２年頒布《住院病歷首頁》 規(guī)范， 可采用首頁分類法。 從首頁中提取 １０項(xiàng)指標(biāo)作為初步分型標(biāo)準(zhǔn)：

　 ⑴　 年齡： 新生兒、 ＞７０歲均為 ＣＤ型病例；

　 ⑵　 入院診斷： 心腦血管器質(zhì)性疾病、 惡性腫瘤、 中毒、 臟器功能衰竭、 復(fù)合創(chuàng)傷、 急性重癥傳染病、 合并并發(fā)癥、 診斷不明等均為ＣＤ型病例；

 　 ⑶　 入院時(shí)情況： 入院時(shí)情況為危、 急的均為 ＣＤ型病例； 　 ⑷　 出院診斷： 同入院診斷； 入出院診斷不符、 多系統(tǒng)病變均為ＣＤ型病例；

　 ⑸　 入院后確診日期： 確診時(shí)間＞７天者為 ＣＤ型病例； 　 ⑹　 病理診斷： 惡性腫瘤改變?yōu)?ＣＤ型病例； 　 ⑺　 搶救： 凡經(jīng)搶救者為 ＣＤ型病例； 　 ⑻　 手術(shù)操作： 急診手術(shù)者為 Ｂ、 Ｄ型， 三級(jí)以上手術(shù)均為 ＣＤ型病例； 　 ⑼　 會(huì)診情況： 院際會(huì)診、 遠(yuǎn)程會(huì)診者為 ＣＤ型病例； 　 ⑽　 護(hù)理等級(jí)： Ｉ級(jí)、 特級(jí)、 重癥監(jiān)護(hù)、 特殊護(hù)理者為 ＣＤ型病例。 　根據(jù)首頁分類法， 以一項(xiàng)定型的方式作出初步鑒定。 凡具備以上１０項(xiàng)指標(biāo)中任何 １項(xiàng)條件者， 均可分為 ＣＤ型病例， 對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。

?。常?分型方法　 ⑴　 首先根據(jù)首頁分類法分出 ＣＤ型病例， ＡＢ型病例則根據(jù)入院時(shí)情況即可簡(jiǎn)單分型； 　 ⑵　 ＣＤ型病例可根據(jù)病情的危重程度， 入院時(shí)的生命體征是否穩(wěn)定， 住院處置措施， 是否搶救或監(jiān)護(hù)而進(jìn)一步分型； 　 ⑶　 判斷病情和診斷的時(shí)間界定原則上以入院時(shí)的情況為標(biāo)準(zhǔn)，入院以后出現(xiàn)的病情加重情況變化， 則應(yīng)檢查是否因診療處置不當(dāng)所致， 因診療處置不當(dāng)所致， 不能更改分型， 如實(shí)屬病情自然變化， 可更改分型； 　 ⑷　 不同等級(jí)的醫(yī)院在以上基本分型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上， 可根據(jù)各自診療技術(shù)水平制定不同級(jí)別的急診和手術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)， 以利于 Ａ、 Ｂ、 Ｃ型病例的診治。 Ｄ型病例的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則必須有反映病情危重的相關(guān)指標(biāo)。 　 ⑸　 病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師在顧客出院時(shí)完成，在首頁上做出標(biāo)記。 病例歸檔后由科室質(zhì)控員和病案管理人員根據(jù)首頁資料對(duì)分型病例進(jìn)行復(fù)核。 　 ⑹　 各醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)院情況制定出各型病例的質(zhì)量費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)， 建議以各型病例的三年平均值為宜， 并公布全院各科室， 將超標(biāo)率作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一項(xiàng)內(nèi)容。 　 ⑺　 病案管理部門每月將各型病例統(tǒng)計(jì)歸類報(bào)表， 內(nèi)容包括各型病例總數(shù)、 百分率、 ＣＤ型病例率、 平均住院日、 平均費(fèi)用、 費(fèi)用超標(biāo)率、 各型死亡率。 　 ⑻　 有條件的醫(yī)院可在醫(yī)院 ＨＩＳ或病案管理系統(tǒng)中安裝病例分型質(zhì)量管理程序， 對(duì)病例分型及費(fèi)用實(shí)施實(shí)時(shí)控制。

?。矗??？品中蜆?biāo)準(zhǔn)　為了便于對(duì)臨床上某些專科ＡＢ型和 ＣＤ型病例進(jìn)一步分型， 根據(jù)專科特點(diǎn)提出以下?？品中蜆?biāo)準(zhǔn)， 供臨床分型參考。

　 ⑴　 外科?。列停?診斷明確的擇期一、 二級(jí)手術(shù)病例； 　無明顯活動(dòng)性出血的單純軟組織創(chuàng)傷； 　入院時(shí)已確診的非手術(shù)顧客； 　術(shù)后輔助治療的非惡性腫瘤病例。 　診斷明確的骨病非手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 肢體骨良性小腫瘤／骨病手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 肢體骨折術(shù)后處理病例； 　擇期截指／趾手術(shù)病例。 　Ｂ型： ２４小時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)的普通急診病例； 　生命體征穩(wěn)定的腹部單臟器或肢體創(chuàng)傷； 　無顱內(nèi)出血的頭部創(chuàng)傷病例； 　非手術(shù)處理的急腹癥病例。 　無并發(fā)癥的肢體及鎖骨胸肋骨骨折病例； 　　 　 　 　 　 　 各類肢體關(guān)節(jié)脫位及組織損傷病例； 　　 　 　 　 　 　 急診截指／趾手術(shù)或斷指再植手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 手／足部創(chuàng)傷清創(chuàng)吻合手術(shù)病例； 　非手術(shù)處理的骨病急診病例。 ?。眯停?擇期三、 四級(jí)手術(shù)病例； 　診斷為內(nèi)部臟器腫瘤的非手術(shù)病例； 　生命體征穩(wěn)定的復(fù)合創(chuàng)傷； ??； 　合并手術(shù)絕對(duì)禁忌癥的非手術(shù)病例； 　探查手術(shù)病例； 　多學(xué)科協(xié)作擇期手術(shù)病例； 　術(shù)后輔助治療的惡性腫瘤病例； 　合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的肢體骨折病例； 　　 　 　 　 　 　 頭部／軀干骨病手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 生命體征穩(wěn)定的軀干部骨折病例； 　　 　 　 　 　 　 肢體／軀干矯形置換手術(shù)病例； 　骨腫瘤非手術(shù)或術(shù)后輔助治療病例； 　肢體／骨／皮瓣移植手術(shù)病例。 ?。男停?惡性腫瘤根治手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 入院 ２４小時(shí)內(nèi)急診三、 四級(jí)手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 生命體征不穩(wěn)定的創(chuàng)傷病例； 　　 　 　 　 　 　 顱內(nèi)、 脊髓血腫或腫瘤手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 心胸手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 器官移植手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 圍手術(shù)期發(fā)生臨床意外的手術(shù)病例； （非醫(yī)療因素） 　　 　 　 　 　 　 血管介入治療手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 量子學(xué)刀（ｒ刀、 中子刀、 超聲刀等） 手術(shù)病例。 　骨惡性腫瘤手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 生命體征不穩(wěn)定的復(fù)合骨折病例； 　　 　 　 　 　 　 合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的軀干部骨折病例； 　　 　 　 　 　 　 合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的截肢手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 斷肢再植手術(shù)病例。

　 ⑵　 　 婦產(chǎn)科?。列停?正常分娩或無嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)前／產(chǎn)后期病例； 　　 　 　 　 　 　 擇期剖宮產(chǎn)／異位妊娠手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 女性生殖系統(tǒng)炎癥病例； 　　 　 　 　 　 　 子宮良性病變或功能性異常病例； 　　 　 　 　 　 　 計(jì)劃生育手術(shù)病例。 ?。滦停?急產(chǎn)／早產(chǎn)病例； 　異常分娩或急診剖宮產(chǎn)病例； 　生命體征穩(wěn)定的產(chǎn)后出血病例； 　異位妊娠破裂手術(shù)病例； ?。眯停?女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 高危妊娠病例； 　　 　 　 　 　 　 女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的非手術(shù)病例； 　　 　 　 　 　 　 女性生殖系統(tǒng)多部位嚴(yán)重感染病例。 ?。男停?生命體征不穩(wěn)定的圍產(chǎn)期病例； 　　 　 　 　 　 　 胎兒宮內(nèi)異常（胎位異常除外） 的異常分娩病例； 　　 　 　 　 　 　 女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤根治手術(shù)病例。

　 ⑶　 兒科?。列停?普通感染性病例； 　　 　 　 　 　 　 兒童營(yíng)養(yǎng)缺乏性病例。 　Ｂ型： 小兒高熱／昏迷病例； 　　 　 　 　 　 　 兒童急性傳染病病例； 　　 　 　 　 　 　 兒童呼吸道梗阻性病例。 ?。眯停?新生兒生命體征穩(wěn)定的病例； 　　 　 　 　 　 　 兒童先天性／遺傳性疾??； 　　 　 　 　 　 　 兒童免疫性／結(jié)締組織疾?。?　　 　 　 　 　 　 兒科多部位嚴(yán)重感染病例。 ?。男停?新生兒缺氧／出血性疾病病例； 　　 　 　 　 　 　 兒童惡性腫瘤病例； 　　 　 　 　 　 　 生命體征不穩(wěn)定的其他兒科疾病。 　

   ⑷　 內(nèi)科?。列停?普通感染性（細(xì)菌／病毒／寄生蟲） 病例； 　　 　 　 　 　 　 診斷明確的功能性疾??； 　　 　 　 　 　 　 診斷明確的內(nèi)分泌／營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病； 　　 　 　 　 　 　 非特異性炎癥病例； 　　 　 　 　 　 　 無并發(fā)癥的早期心腦血管疾病。 ?。滦停?急性傳染病病例； 　　 　 　 　 　 　 生命體征穩(wěn)定的活動(dòng)性出血病例； 　　 　 　 　 　 　 各種因素所致的呼吸困難病例； 　　 　 　 　 　 　 肢體血管梗阻／栓塞病例； 　　 　 　 　 　 　 各種因素所致的急性疼痛病例。 ?。眯停?伴有臟器功能減退的器質(zhì)性疾病； 　　 　 　 　 　 　 神經(jīng)系統(tǒng)炎癥／變性疾??； 　　 　 　 　 　 　 結(jié)締組織／免疫性疾??； 　　 　 　 　 　 　 各種精神性疾?。?　　 　 　 　 　 　 各種嚴(yán)重感染病例； 　　 　 　 　 　 　 非手術(shù)治療的惡性腫瘤病例。 ?。男停?各種因素所致的休克病例； 　　 　 　 　 　 　 臟器血管梗阻／栓塞／出血病例； 　　 　 　 　 　 　 心腦血管疾病／內(nèi)分泌疾病危象； 　　 　 　 　 　 　 急性器官功能衰竭病例； 　　 　 　 　 　 　 各類急性中毒病例。

　５． 分型費(fèi)用監(jiān)控　通過病例分型管理， 可以采取設(shè)置同型病例的醫(yī)療費(fèi)用上限方式控制費(fèi)用的增長(zhǎng)。 即能夠達(dá)到控制醫(yī)療質(zhì)量的目的， 又能取得降低醫(yī)療費(fèi)用的效益。 ?。列筒±酁橹星嗄?， 病情單純或?yàn)槁圆。?只需做一般處理，醫(yī)療行為較為簡(jiǎn)單， 但平均住院日可能較長(zhǎng)， 醫(yī)療費(fèi)用可能較Ｂ型高； ?。滦筒±秊閱渭兗卑Y病例， 需作緊急處理， 但好轉(zhuǎn)快， 住院日短，醫(yī)療費(fèi)用可能最低； 　Ｃ型病例病情復(fù)雜， 多為老年， 需慎重研究或會(huì)診處理， 住院日較長(zhǎng)， 醫(yī)療費(fèi)用較高； ?。男筒±Ｖ貜?fù)雜， 多有生命危險(xiǎn)， 需積極搶救處理。 住院日可能較Ｃ型短， 但醫(yī)療費(fèi)用最高。 　根據(jù)以上特點(diǎn)可制定相應(yīng)的病例分型費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)， 據(jù)國(guó)內(nèi)大宗病例研究， 一般超標(biāo)病例僅占同型病例的 １０－２０％， 因此， 在質(zhì)量費(fèi)用監(jiān)控上只要抽查 １０－２０％的病例即可。

　６、 分型質(zhì)量監(jiān)控　分型質(zhì)量監(jiān)控是通過病例分型管理， 在 ＣＤ型病例分類中， 分析病例的疾病轉(zhuǎn)歸， 用 ＣＤ型病例轉(zhuǎn)歸率來表達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治疑難、 危重病例的技術(shù)水平。 ＣＤ型病例轉(zhuǎn)歸率是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高位運(yùn)行的客觀指標(biāo)， ＣＤ型病例轉(zhuǎn)歸率越高， 表明質(zhì)量水平越高。 通過分型質(zhì)量監(jiān)控既反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作強(qiáng)度， 又反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，解決了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理技術(shù)因素難以量化的深層次問題。 　分型質(zhì)量監(jiān)控操作方法： 　 ①疾病分型標(biāo)準(zhǔn)（Ｍ） 　分型方法和標(biāo)準(zhǔn)同上。 　　 ②疾病轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)（Ｔ） 　治愈： 癥狀完全消失， 器官功能恢復(fù)正常， 創(chuàng)口愈合。 慢性病主要癥狀消失， 功能恢復(fù)正常， 可作為臨床治愈。 　好轉(zhuǎn)： 臨床癥狀和器官功能有明顯改善。 　未愈： 住院治療后癥狀、 體征無變化或加重， 器官功能無改善或有下降。 　其他： 指正常分娩、 未產(chǎn)出院、 住院經(jīng)檢查無病出院、 未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者。 包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、 轉(zhuǎn)院的顧客。 　死亡： 凡住院顧客（包括 ２４小時(shí)內(nèi)）亡。 　　 ③分型和轉(zhuǎn)歸量化標(biāo)準(zhǔn)　疾病分型（Ｍ） ?。汀?　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 Ａ　 　 　 　 　 　 　 　 　 Ｂ　 　 　 　 　 　 　 　 　 Ｃ　 　 　 　 　 　 　 　 　 Ｄ　分值　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ５　 　 　 　 　 　 　 　 　 ４　 　 　 　 　 　 　 　 　 ３　 　 　 　 　 　 　 　 　 ２　疾病轉(zhuǎn)歸（Ｔ） ?。浴?　 　 　 　 　 　 　 　 死亡　 　 　 　 　 其他　 　 　 　 未愈　 　 　 　 好轉(zhuǎn)　 　 　 　 治愈　分值　 　 　 　 　 　 　 　 　 １０　 　 　 　 　 　 　 ８　 　 　 　 　 　 　 ６　 　 　 　 　 　 　 ４　 　 　 　 　 　 　 ２　

　 ④計(jì)算轉(zhuǎn)歸率　 　 　將每個(gè)病歷的疾病分型、 疾病轉(zhuǎn)歸分別對(duì)應(yīng)的量化分值代入公式計(jì)算后得出 ＣＤ型病例轉(zhuǎn)歸率。 ?。茫男筒±D(zhuǎn)歸率（Ｐ）： 　Ｐ＝∑［１ （Ｍ Ｔ） ５０］ Ｎ ＣＤ率?。危匠椴榈牟±龜?shù)?。茫穆剩酵诔鲈侯櫩?Ｃ、 Ｄ型病例數(shù) 同期出院顧客病例總數(shù)