住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分表
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/23 12:00
項(xiàng)目
內(nèi)容
標(biāo)準(zhǔn)分
扣分標(biāo)準(zhǔn)
首頁(yè)
及
楣欄
 
 
 
首頁(yè)有項(xiàng)必填。病歷楣欄
項(xiàng)目齊全。
病歷在入院后24小時(shí)內(nèi)完
成(要求記到時(shí)、分)。
 
 
 
 
 
5
 
 
 
1．缺、漏一項(xiàng)扣0．1分，3項(xiàng)以上扣2分；
2．入院病歷超過(guò)24小時(shí)未完
成扣3分；
3．患者出院或死亡后病歷超
過(guò)48小時(shí)未完成扣0．5分；
4．簽名潦蘋(píng)難認(rèn)每處扣0．5
分，修改超過(guò)6個(gè)字以上扣
2分。
主訴
簡(jiǎn)明扼要不超過(guò)20個(gè)字體
現(xiàn)出：癥狀+(部位)+時(shí)間。能導(dǎo)出第一診斷。
 
5
1．不能導(dǎo)出第一診斷扣2分；
2．癥狀(體征)、時(shí)間缺一項(xiàng)扣1分；
3．以診斷代替主訴扣2分。
 
 
 
 
病史
 
與主訴相關(guān)、相符，有鑒別
診斷資料，反映主要病癥的
發(fā)展、變化過(guò)程，重點(diǎn)突出，
層次分明，概念明確，運(yùn)用
術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。既往史、個(gè)人
史、月經(jīng)生育史、家庭史齊
全，傳染病應(yīng)有流行病史，
小兒應(yīng)有喂養(yǎng)史。
 
 
 
 
25
 
1．現(xiàn)病史描述主要癥狀不明
確扣5分；敘述混亂、顛倒、
層次不清扣2分；不能反映
主要疾病發(fā)展變化過(guò)程扣3分；缺必要的鑒別診斷資料扣2分；
2．四史缺一項(xiàng)扣2分，不詳細(xì)扣1分。
體檢
一般檢查項(xiàng)目齊全。
各系統(tǒng)檢查齊全。
有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查。
15
1．漏一項(xiàng)扣0．5分，表格式病歷缺漏一項(xiàng)扣0．1分，3項(xiàng)
以上扣2分；
2．遺漏一個(gè)系統(tǒng)或一個(gè)陽(yáng)性
體征各扣1分；
3．遺漏專(zhuān)科、重點(diǎn)檢查扣2
分，遺漏與診斷有關(guān)的陽(yáng)性
體征扣5分；
4．項(xiàng)目混亂、錯(cuò)誤、影響診斷治療扣5分。
 
 
 
 
 
診斷
 
 
 
確切、依據(jù)充分。
主次排列有序。
應(yīng)有的輔助檢查及檢驗(yàn)
齊全。
 
 
 
 
5
 
1．主要診斷錯(cuò)誤或非技術(shù)條
件延誤扣3分，診斷不確
切、依據(jù)不充分扣2分；
2．主次顛倒扣1分(按病案書(shū)
寫(xiě)要求)；
3．應(yīng)有而無(wú)最后診斷或修正
診斷扣2分，3天內(nèi)無(wú)主治
以上醫(yī)師查房簽名扣1分。
 
 
 
 
 
治療
 
 
合理、正確，及時(shí)。
醫(yī)囑要求字跡清楚、規(guī)
范；長(zhǎng)期醫(yī)囑有多頁(yè)者應(yīng)按
時(shí)間整理醫(yī)囑，術(shù)后、產(chǎn)后、
轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑應(yīng)按我院
《醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第三
章的要求書(shū)寫(xiě)。
 
 
 
5
 
 
1．無(wú)診療(或手術(shù))計(jì)劃扣3
分，不全扣0．5分；
2．治療原則性錯(cuò)誤扣3分；
3．用藥不合理、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不清和長(zhǎng)期醫(yī)囑中無(wú)護(hù)理常規(guī)、
護(hù)理等級(jí)、治療飲食者扣1
分，醫(yī)囑不簽全名扣1分，
取消醫(yī)囑無(wú)簽名扣2分。
 
 
 
 
病
 
程
 
記
 
錄
 
 
 
病程記錄重點(diǎn)記錄入院
時(shí)情況、診斷依據(jù)及診療措施，一般病例有上級(jí)醫(yī)師查
房分析意見(jiàn)。危重患者隨時(shí)記，一般患者每1—2天
記一次，慢性患者每周記2～3次，疑難、危重病例應(yīng)
有討論記錄。能反映病情變化和治療方案變化療效
確定。
 
 
 
 
 
 
 
 
15
 
 
 
 
 
 
1．首記不符合要求扣2分，內(nèi)容不完整扣1分；
2．不按規(guī)定和要求記錄，每天扣1分；
3．不能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制
度扣3分，記錄上級(jí)醫(yī)師意
見(jiàn)過(guò)簡(jiǎn)扣1分；
4。缺搶救記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科、會(huì)診、治療性操作(如胸穿等)和出院前終末病情記錄等重要記錄各扣2分；
5．專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，有錯(cuò)別字外丈拼縮寫(xiě)不準(zhǔn)確各扣0．5分。
 
 
 
 
 
其
 
它
 
記
 
錄
 
 
 
 
 
 
應(yīng)有的各項(xiàng)記錄齊全。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10
 
 
 
1．手術(shù)患者病歷的手術(shù)記錄
或麻醉記錄內(nèi)容欠全、欠及
時(shí)、欠分析各扣2．5分；
2．應(yīng)有而無(wú)的記錄扣2分，不按要求書(shū)寫(xiě)扣1分；
3．住院期間或死亡患者缺門(mén)
診病歷扣1分，缺死亡討論
記錄扣2分；
4．缺必要的輔助檢查每項(xiàng)扣
0．5分，報(bào)告單、檢驗(yàn)單張
貼不規(guī)范、不整齊各扣0．5
分；
5．病案總體欠整潔扣2分。
 
 
護(hù)
理
文
件
體溫表項(xiàng)目填寫(xiě)完整，點(diǎn)線(xiàn)整齊。過(guò)敏試驗(yàn)的標(biāo)記清楚醒目；應(yīng)有護(hù)理常規(guī)護(hù)理等級(jí)、治療、飲食，重危護(hù)理記錄完整及時(shí)，護(hù)理文件楣欄填寫(xiě)完整，有護(hù)士簽名。
15
1.護(hù)理記錄不全、不及時(shí)各扣1分；
2.體溫表缺一項(xiàng)扣0.5分，不整潔扣1分；
3.應(yīng)有而無(wú)過(guò)敏試驗(yàn)記錄扣2分；
4.醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)，危重護(hù)理記錄欠完整，護(hù)理文件楣欄填寫(xiě)漏項(xiàng)及無(wú)簽名各扣1分。
 
一、總分為100分，總分在90分以上為甲級(jí)病歷，75～89分為乙級(jí)病歷，74分以下為丙級(jí)病歷。
二、手術(shù)患者的病歷中缺手術(shù)記錄或麻醉記錄的即為丙級(jí)病歷。
三、因病歷記載有誤導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)，即為丙級(jí)病歷。
四、各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實(shí)行例扣分。