醫(yī)院是提供健康服務(wù)的公益性事業(yè)單位，它既是救死扶傷的社會(huì)組織，又是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的服務(wù)組織。中國(guó)加入WTO后，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也面臨著體制改革，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也愈發(fā)激烈，醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手也愈來(lái)愈多樣化。醫(yī)院要生存、要發(fā)展，要在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中不斷擴(kuò)大市場(chǎng)占有份額，把醫(yī)院做大做強(qiáng)，醫(yī)院就必須通過開展成本核算來(lái)促使醫(yī)院加強(qiáng)管理、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療技術(shù)水平、改善服務(wù)態(tài)度、規(guī)范服務(wù)等，以使醫(yī)院能夠持續(xù)、快速、健康的發(fā)展。
    一、醫(yī)院開展成本核算的客觀環(huán)境
    （一）衛(wèi)生部要求醫(yī)院開展成本核算：醫(yī)院財(cái)務(wù)制度要求醫(yī)院開展成本核算，“醫(yī)院管理年”活動(dòng)明確規(guī)定醫(yī)院要“加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院成本核算制度，加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗”。
    （二）政府及社會(huì)關(guān)注“看病難、看病貴”這一問題。十七大政府明確提出要把解決民生問題作為首要工作來(lái)抓，其中重點(diǎn)提到了醫(yī)療、教育，希望醫(yī)院能通過成本核算來(lái)控制運(yùn)行成本,降低病人費(fèi)用,提高醫(yī)院運(yùn)行效率,同時(shí)通過開展治理商業(yè)賄賂來(lái)解決醫(yī)院“藥品提成”、“開單回扣”的問題。
    （三）醫(yī)院自身發(fā)展及經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀要求：
    1、政府補(bǔ)償逐年減少。
    2、收費(fèi)水平下降。
    3、運(yùn)行成本增加較快。
    4、利潤(rùn)減少。
    5、支付體制。
    二、醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀
    （一）成本核算的基礎(chǔ)差，成本核算難度大。由于歷史原因，醫(yī)院多數(shù)資產(chǎn)不清，醫(yī)院管理者及工作人員均缺乏經(jīng)營(yíng)意識(shí)（只管收，不注意控制支出），數(shù)據(jù)信息的采集、分析方面手段落后，所以目前大多數(shù)醫(yī)院能測(cè)算的醫(yī)療成本多是以直接消耗材料為主的變動(dòng)成本和少數(shù)固定成本，所開展的均為半成本核算或準(zhǔn)成本核算，開展全成本核算工作較難。
    （二）現(xiàn)有醫(yī)療定價(jià)制度，導(dǎo)致醫(yī)療收入和成本的不可比性。醫(yī)院是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，承擔(dān)著社會(huì)福利義務(wù)，這種義務(wù)就通過執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)的政府統(tǒng)一定價(jià)和免稅來(lái)體現(xiàn)，基于歷史及現(xiàn)在社會(huì)關(guān)注“看病難、看病貴”的問題，政府對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的定價(jià)一向偏低，有的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)甚至低于成本，并且往往很長(zhǎng)時(shí)間不作調(diào)整，如重慶市物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1999年制訂的到2004年才調(diào)整，這一次調(diào)整又相隔三年了，中途有調(diào)整也是調(diào)低，基本不會(huì)調(diào)高。
    （三）醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，造成了成本核算方法的多樣性。由于不同學(xué)科、不同疾病的診斷、治療方式不同，而使醫(yī)療成本的構(gòu)成也有所不同。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，它的高投入、高效率、高風(fēng)險(xiǎn)，更使成本的變化多樣，這種醫(yī)療成本的不確定性和變化性使醫(yī)療服務(wù)成本的測(cè)算、分?jǐn)偤驮u(píng)價(jià)都較企業(yè)的產(chǎn)品成本測(cè)算更具復(fù)雜性，必須采取各種不同的成本核算方法。
    三、成本核算的相關(guān)內(nèi)容
    （一）成本核算的概念：源自企業(yè)，指對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的人力、物力和財(cái)力進(jìn)行控制，有效地配置有限衛(wèi)生資源的過程。醫(yī)院成本核算準(zhǔn)確地說不是嚴(yán)格意義上的成本核算，而是為了提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，提高資金的使用效益而實(shí)行的內(nèi)部成本核算。包括成本預(yù)算、成本計(jì)劃、成本計(jì)算、成本控制、成本考核和決策等內(nèi)容。
    （二）明確成本核算的意義和目的：
    1、有利于促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革，增強(qiáng)職工成本意識(shí)，調(diào)動(dòng)廣大職工的積極性和主動(dòng)性，樹立服務(wù)意識(shí)，進(jìn)一步挖掘內(nèi)部潛力，節(jié)省費(fèi)用支出，有效地利用人力、物力、財(cái)力等資源。
    2、有利于健全和完善物質(zhì)激勵(lì)機(jī)制，體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先原則，為進(jìn)行分配制度改革奠定良好的基礎(chǔ)。
    3、有利于拓寬醫(yī)院籌資渠道。
    4、可以有效地促使醫(yī)院以較少的成本投入取得較好的醫(yī)療服務(wù)效果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化，為公眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。
    （三）成本核算對(duì)象的分級(jí)：
    主要有三級(jí)：1、院級(jí)成本核算：主要完成對(duì)外報(bào)告的核算要求，以醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度規(guī)定的核算對(duì)象、范圍和內(nèi)容來(lái)進(jìn)行，以財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)系統(tǒng)來(lái)完成核算管理過程，主要閱讀對(duì)象是上級(jí)有關(guān)部門、法人代表，范圍較窄。
    2、科（部門）級(jí)成本核算：主要為滿足內(nèi)部管理的實(shí)際需要，完成對(duì)內(nèi)報(bào)告的核算要求，主要運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)院管理會(huì)計(jì)的理論和方法展開成本核算，關(guān)心的人較多。
    3、項(xiàng)目（或班組）成本核算：如單病種、單項(xiàng)目、醫(yī)療小組。
    本文以下主要闡述的是醫(yī)院科（部門）級(jí)成本核算的開展與分配制度的建立。
    四、開展成本核算（科級(jí)）的準(zhǔn)備工作
    （一）宣傳動(dòng)員，取得理解與支持：院領(lǐng)導(dǎo)要直接負(fù)責(zé)，替直接經(jīng)辦人員承擔(dān)責(zé)任
    （二）劃分責(zé)任中心：有獨(dú)立的收入或支出行為發(fā)生的單元，能承擔(dān)控制和降低成本責(zé)任的內(nèi)部責(zé)任單位，誰(shuí)受益，誰(shuí)承擔(dān)。
    （三）清產(chǎn)核資，摸清家底，理順材料物資的管理流程。首先是各種固定資產(chǎn)的在用情況、隸屬情況、原值、購(gòu)入時(shí)間等，各種材料從申、購(gòu)、領(lǐng)要有規(guī)范的流程和手續(xù)，有據(jù)可查，流程要具有科學(xué)性和可操作性。大型醫(yī)療設(shè)備的新增、報(bào)廢要有健全的手續(xù)，購(gòu)買前要先做好可行性分析。
    （四）建立健全有關(guān)成本核算的原始記錄、內(nèi)部報(bào)表：要保證收入與支出的各種原始數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確歸集，內(nèi)部報(bào)表的設(shè)計(jì)要符合成本核算的需要（最好有計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的支持，如分開單科室和執(zhí)行科室，便于核算），工作量要能分醫(yī)生，統(tǒng)計(jì)到個(gè)人，便于考核工作量。
    （五）制定成本核算的方案與計(jì)劃：根據(jù)本院的實(shí)際情況，參考其他醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)征求意見，不斷修改。先在部份科室試行，然后修改、再修改，最后全面推廣并逐步完善。
    五、成本核算收入的歸集：分直接收入和間接收入
    （一）直接收入：是指由一個(gè)核算中心直接勞動(dòng)創(chuàng)造的收入，沒有交叉性或交叉性不明顯。主要包括床位費(fèi)、本科室所作的檢查費(fèi)（由本科室承擔(dān)折舊所作的檢查）、治療費(fèi)、診療費(fèi)、材料費(fèi)、氧氣費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、介入費(fèi)、血透費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、其他費(fèi)等，以上收入一般全額計(jì)入科室總收入和核算后總收入。門診和住院根據(jù)各醫(yī)院的特點(diǎn)看是否分開核算。
    （二）間接收入：是指由兩個(gè)或兩個(gè)以上的核算中心勞動(dòng)創(chuàng)造的收入，有交叉性。主要包括手術(shù)費(fèi)、ICU費(fèi)用、藥品費(fèi)、輸血費(fèi)、醫(yī)技科室檢查費(fèi)用。以上收入全額計(jì)入科室總收入，按一定比例計(jì)入科室核算后收入。
    （三）醫(yī)技科室及手術(shù)室、ICU收入的歸集方法：核算后收入為總收入減去已分配給其他科室的收入。主要有直接計(jì)入、雙計(jì)入法等。
    （四）欠費(fèi)的處理：因急救搶救、科研發(fā)展、醫(yī)療糾紛、科室管理不善等原因造成欠費(fèi)，目前各醫(yī)院該數(shù)據(jù)增長(zhǎng)幅度較大，給醫(yī)院造成不小的損失。核算不當(dāng)有可能出現(xiàn)對(duì)困難的病人相互推諉，引發(fā)醫(yī)療糾紛?？煽紤]由醫(yī)院和科室共同承擔(dān)，同時(shí)加大催收力度。
    （五）難點(diǎn)：間接收入按多少比例及什么方法計(jì)入各科室核算后收入，這一點(diǎn)需要醫(yī)院在不違反國(guó)家有關(guān)政策的情況下反復(fù)征求相關(guān)科室的意見，經(jīng)反復(fù)試行再確定核算方法。
    六、成本核算支出的歸集：分直接成本和間接成本
    （一）直接成本：分固定成本和變動(dòng)成本，一般全額計(jì)入責(zé)任中心。
    固定成本：1、人員費(fèi)用2、設(shè)備折舊：一般為5-10年，一千元以下為1年，根據(jù)具體情況可選擇使用平均年限法、工作量法、加速折舊法。3、房屋折舊：一般為40-50年。4、其他固定資產(chǎn)折舊
    變動(dòng)成本：1、水、電、氣費(fèi)；2、藥品、試劑、醫(yī)用材料等衛(wèi)生材料；3、辦公用品、日常用品、、紙張、印刷品、五金、被服等；4、低值易耗品；5、供應(yīng)物資；6、消毒、洗滌費(fèi)用：按內(nèi)部確定價(jià)格計(jì)價(jià)；7、維修費(fèi)用；8、差旅費(fèi)及學(xué)術(shù)活動(dòng)費(fèi)用、進(jìn)修培訓(xùn)費(fèi)；9、夜班、誤餐和加班費(fèi)用；10、臨工工資；11、其他費(fèi)用：包括醫(yī)療糾紛補(bǔ)償、招待費(fèi)、通訊費(fèi)、宣傳費(fèi)等。
    （二）間接成本：管理費(fèi)用、職工福利費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)（離退休費(fèi)用、住房公積金、醫(yī)療保險(xiǎn)等）?？筛鶕?jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況適當(dāng)或適時(shí)地分?jǐn)傔M(jìn)入核算中心。分?jǐn)傓k法主要有：按各科室人員總數(shù)、面積、床位、床日數(shù)、收入或核算后收入以及按收支結(jié)余的一定比例計(jì)入等。
    七、成本核算結(jié)果的計(jì)算公式：
    總收入＝直接收入＋間接收入（均為全額計(jì)入）
    核算后總收入＝直接收入＋間接收入×一定比例
    總成本＝直接成本＋間接成本
    收支結(jié)余＝核算后收入一總成本
    八、內(nèi)部分配制度（績(jī)效獎(jiǎng)金）的制訂
    （一）分配方案制訂的原則：主要有合理性、公平性、穩(wěn)定性、激勵(lì)性、浮動(dòng)性、可操作性等。
    （二）成本核算與分配制度的結(jié)合：在成本核算結(jié)果的基礎(chǔ)上制訂部份獎(jiǎng)金分配方案，同時(shí)給予工作量計(jì)獎(jiǎng)：可參考門診人次、出院人次、手術(shù)臺(tái)次、床日數(shù)等。在確定分配比例時(shí)要注意根據(jù)不同部門、不同學(xué)科制定不同的分配比例。對(duì)一些有較好社會(huì)效益卻無(wú)多大經(jīng)濟(jì)效益的醫(yī)療業(yè)務(wù)可采用直接按工作量計(jì)獎(jiǎng)（僅限于少數(shù)）方式核算，以保證醫(yī)院兩個(gè)效益的共同增長(zhǎng)。
    （三）綜合目標(biāo)考核與分配制度的結(jié)合。為避免科室一味追求經(jīng)濟(jì)效益，保證醫(yī)院兩個(gè)效益的共同增長(zhǎng)，必須實(shí)行綜合目標(biāo)考核，進(jìn)行綜合目標(biāo)考核主要考慮兩個(gè)方面的指標(biāo)：數(shù)量指標(biāo)與質(zhì)量指標(biāo)。
    1、數(shù)量指標(biāo)：業(yè)務(wù)任務(wù)和綜合效益。業(yè)務(wù)任務(wù)：門診人次、出院人次、手術(shù)臺(tái)次、床日數(shù)、床位使用率、設(shè)備產(chǎn)值率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等。綜合效益：人均住院費(fèi)用、人均住院藥品費(fèi)用、人均門診人次費(fèi)用、人均門診藥品費(fèi)用、藥品比例、成本費(fèi)用利潤(rùn)率等。
    2、質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、計(jì)劃生育、綜合治理、安全生產(chǎn)、財(cái)務(wù)管理、物價(jià)管理、欠費(fèi)管理、醫(yī)保新農(nóng)合、物資管理、設(shè)備管理、清潔衛(wèi)生、醫(yī)療質(zhì)量、教學(xué)科研、門診管理、護(hù)理管理、數(shù)據(jù)維護(hù)及安全、人事管理、傳染病管理等（考核辦法及內(nèi)容主要參照《醫(yī)院評(píng)價(jià)指南》及“醫(yī)院管理年”活動(dòng)內(nèi)容）。
    九、分配中應(yīng)注意的問題：
    （一）按勞分配，兼顧公平?？剖抑g、職工之間差距不能太大。
    （二）核算方案要保持穩(wěn)定性。核算方案一旦制訂，就不要經(jīng)常更改，因?yàn)檫@樣很容易給科主任或職工一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為只要找有關(guān)部門或領(lǐng)導(dǎo)，就能給予優(yōu)惠政策，認(rèn)為科室獎(jiǎng)金高不是靠工作和節(jié)支做出來(lái)的，而是靠拉關(guān)系拉出來(lái)的，容易影響職工工作積極性。
    （三）單獨(dú)提成項(xiàng)目不宜過多，照顧面不能太廣。不利于解決群眾“看病難、看病貴”這一問題。
    十、成本分析
    將各科室的相關(guān)數(shù)量指標(biāo)（門診人次、出院人次、手術(shù)臺(tái)次、床日數(shù)、藥品比例等）、收入結(jié)構(gòu)、支出結(jié)構(gòu)等與去年同期相比、與成本計(jì)劃相比，及時(shí)指導(dǎo)科室優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、控制成本支出。
    參考資料：[1]《醫(yī)院成本核算與財(cái)務(wù)管理實(shí)用手冊(cè)》；[2] 肖萬(wàn)超 《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算》。
     （作者單位：重慶市涪陵中心醫(yī)院）