一. 民營醫(yī)院引入全成本核算的必要性和緊迫性
全成本核算作為醫(yī)院經濟管理的重要組成部分,是全面提升醫(yī)院管理水平、向管理要效益的基礎和保證。而且從醫(yī)院管理集團的角度而言,××醫(yī)院全成本核算方案的確定和實施,在經過一段時間的探索與實踐后,可以在集團內起到以點帶面、具有一定的借鑒和指導作用。
從宏觀的層面而言,隨著城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大和農村合作醫(yī)療制度的逐步推進,國家的基本醫(yī)療政策導向是降低醫(yī)療費用、保障人民群眾的基本醫(yī)療需求,亦即“低水平,廣覆蓋”。而作為醫(yī)院的經營者,只有順應國家的政策導向并作出適時調整,才能使醫(yī)院獲得長足的發(fā)展。過去那種單純依靠廣告轟炸效應、單純憑借醫(yī)患之間的信息不對稱性、單純依靠一兩種常規(guī)治療手段來獲取超額利潤的時代,在今天和以后這樣一個大的政策環(huán)境背景下,已經很難再度重演昨日的輝煌。因此,民營醫(yī)院引入全成本核算,是大勢所趨,宜早不宜遲。
從醫(yī)院經營的層面看,在醫(yī)院(特別是民營醫(yī)院)的運營過程中,必須將醫(yī)療業(yè)務管理與財務管理相結合,業(yè)務管理與經營管理并重,才能使醫(yī)院有效地達到股東預定的經營目標。而醫(yī)院實現(xiàn)這一目標的手段之一,就是在經營過程中引入全成本核算,通過改進業(yè)務流程,優(yōu)化資源配置,降低可控成本,由粗放型經營向集約型經營過渡,通過效率來提升效益,進而獲得較高的投資回報率。醫(yī)院單病種醫(yī)療成本核算在我國還是一個新的研究課題。隨著醫(yī)院改革的發(fā)展,此課題已開始提到了議事日程。首先是有些省市實行了“總量控制,結構調整”的宏觀調控措施,它必然對醫(yī)院的經營活動形成強有力的制約。但是,合理的“總量控制,結構調整”應是體現(xiàn)為病種醫(yī)療總費用的控制及病種醫(yī)療費用結構的調整。否則,久而久之,就有可能對醫(yī)院經營產生誤導作用。故此,研究病種醫(yī)療成本已成為現(xiàn)實需要。其次,隨著醫(yī)療保險制度的逐步實施,也需要探索以病種為單位的醫(yī)療費用結算或是以病種為單位的費用預付制度。為此,也有必要研究病種醫(yī)療成本。再其次,現(xiàn)在已有少數(shù)醫(yī)院實行了少數(shù)常見病的病種醫(yī)療費用收費制度,隨著這種按病種收費范圍的擴大,更加需要進行病種醫(yī)療成本核算,以合理確定病種醫(yī)療價格。
(一)病種病例分型
病種醫(yī)療成本可按不分型的病種綜合進行病種醫(yī)療成本核算。但是,這樣核算的病種醫(yī)療成本是“病例組合”內涵很不完整的醫(yī)療成本。由于在同一種病種之中,因其病情輕重、合并癥有無和多少,以及醫(yī)療技術手段等顯著差異,其醫(yī)療消耗大不相同,其成本必然有很大差別。因此,最好是進行病種分型的病種醫(yī)療成本核算。就是對每個病種都按分型標準,各分為工A、B、C三種類型,分別進行醫(yī)療成本核算。
(二)病種醫(yī)療成本核算方法
病種醫(yī)療成本核算有兩種方法:一是歷史成本法。就是通過病種或病種病例分型的醫(yī)療成本的回顧調查,進行病種成本核算。二是標準成本法。就是對每個病種按病例分型制訂規(guī)范化的診療技術方案;再根據(jù)診療方案所需醫(yī)療服務項目的標準成本核算病種醫(yī)療成本。
(三)歷史成本法技術路線
病種醫(yī)療成本核算歷史成本法,國內已有初步研究(詳見《中華醫(yī)院管理雜志》1993年第9期張鷺鷺等的《單病種成本核算》一文)。
歷史成本法的主要特點,是必須進行較為大樣本的病例回顧調查,以調查資料為依據(jù),進行醫(yī)療技術項目歸集,以計算出項目成本;同時將間接成本(即所謂非項目科室所發(fā)生的成本),按一定的分攤系數(shù)分配到病種醫(yī)療成本中,最后歸集為病種醫(yī)療成本;并將回顧調查的實際費用與核算的病種醫(yī)療成本加以對比分析。
(四)標準成本法技術路線
標準成本法的主要特點是具有標準化要素,并與小樣本病例回顧調查進行對比分析,可節(jié)省大樣本病例回顧調查所需人力、物力。
標準成本法的優(yōu)點是:既能使病種醫(yī)療成本計算科學合理;又具有保證醫(yī)療質量的意義。
首先強調病種的疾病診斷標準及病種病例分型標準化。
通過制定“病種(分型)的診療技術方案”,使醫(yī)療技術項目標準化。“病種診療技術方案”的具體內容即診療技術項目。每個診療技術項目均分為A、 B、C三型填寫具體劑量或使用次數(shù)和天數(shù);手術治療分A、B、C三型填寫手術等級和麻醉方法;護理欄分A、B、C三型填寫各級護理天數(shù)。在檢診技術項目中,包括X線檢查、B超、CT、MRI、心電圖、心向量、超聲心動、肺功能、心導管檢查等,以及其他儀器檢診。在治療技術項目中,包括中醫(yī)中藥治療;治療處置欄內包括吸氧、胸穿、腰穿、骨髓穿刺、換藥和各種急救治療等;儀器設備及其他治療欄內包括放射治療、理療、高壓氧艙、按摩、針灸以及碎石機治療和心理治療等。
制訂標準住院天數(shù)。每個病種的平均住院天數(shù)分為A、B、C三型。對不易治愈的慢性病,病人住院天數(shù)不易制訂標準,均按必要完成的檢診項目或完成若干療程的平均住院天數(shù)測算。
最后,根據(jù)全國或者本地區(qū)醫(yī)療收費標準統(tǒng)一劃價,測算出病種病例的醫(yī)療成本。