科室: 住院號: 患者姓名: 病歷書寫者:
主要診斷:
入院時(shí)間: 年 月 日 檢查時(shí)間: 年 月 日 評審人員:
實(shí)際得分:
醫(yī)囑單(10分):1、長期醫(yī)囑有專業(yè)護(hù)理常規(guī)、級別、病重危告知、飲食、必要的監(jiān)測、及輔助治療措施等。(2分)
2、寫藥品通用名,注明劑型、劑量、用量、途徑和具體方法,成組用藥右側(cè)劃斜線,斜線右側(cè)書寫用法。(2分)
3、抗菌藥物臨床應(yīng)用符合指導(dǎo)原則。(2分)
4、臨時(shí)醫(yī)囑用藥不超過24小時(shí),各種檢查、治療性操作書寫要規(guī)范。(2分)
5、每行左頂格對齊,取消方式正確。(1分)
6、會診、轉(zhuǎn)科、變更床位、出院、等要寫醫(yī)囑(1分)
入院記錄(20分):
1、患者人院24小時(shí)內(nèi)完成人院記錄(2分)
2、按規(guī)定書寫再次或多次人院記錄(1分)
3、患者一般項(xiàng)目填寫齊全(2分)
4、主訴:就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間,多癥狀時(shí)按時(shí)間順序?qū)憽?SPAN>(2分)
5、現(xiàn)病史:發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食影響等方面的詳細(xì)情況,仍需治療其它病另起一段記錄,按時(shí)間順序?qū)憽?SPAN>(2分)
6、既往史:包括健康、疾病史,傳染病、預(yù)防接種史、手術(shù)、外傷、輸血、藥物過敏史(1分)
7、個(gè)人史:包括出生、居留地,職業(yè)、居住特點(diǎn),煙酒嗜好、生活習(xí)慣等。(1分)
8、婚姻史:結(jié)婚年齡、愛人健康狀況、夫妻感情。
9、月經(jīng)及生育史:月經(jīng)、孕育情況。(1分)
10、家族史:三代人(父母、兄妹、子女) 健康狀況、死亡原因、有無同類疾病。(1分)
11、體格檢查:按身體系統(tǒng)和器官順序?qū)憽?SPAN>(2分)
12、??魄闆r(病歷擇要):各??瓶筛鶕?jù)需要記錄??铺厥馇闆r。(1分)
13、輔檢:入院前及入院24小時(shí)內(nèi)所作與疾病相關(guān)的檢查及結(jié)果。有標(biāo)題、日期、外院地址、內(nèi)容(1分)
14、診斷:住院醫(yī)師寫初步診斷、主治醫(yī)師寫入院診斷,寫在末行下中線右側(cè),修正診斷寫在末行下中線左側(cè)由(含)主治醫(yī)師職稱以上的上級醫(yī)師修寫。盡可能含病因、病解、病生診斷。診斷不明時(shí),寫某某癥狀或體征待查,其下方另起行排列可能的疾病。幾種病時(shí)按主要病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列,診斷不明時(shí),將可能性最大的病排第一項(xiàng)。(2分)
15、醫(yī)師簽名(上級醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi))(1分)
病程記錄(35分):
1、患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄要有診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。(5分)
2、日常病程記錄:與病情一致的時(shí)間要求內(nèi)寫,內(nèi)容含病情變化、輔檢結(jié)果及臨床意義、診斷的確定或修正診斷依據(jù)、療效評價(jià)、醫(yī)囑更改理由、告知情況等。(8分)
3、有搶救醫(yī)囑的搶救記錄(2分)
4、輸血病歷中有輸血記錄(2分)
5、轉(zhuǎn)出(入)及交(接)班記錄(2分)
6、階段小結(jié)(每月一次)(2分)
7、會診記錄單(2分)
8、科主任查房記錄(3分)
9、復(fù)雜危重病人術(shù)前討論(2分)
10、規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄(3分)
11、病程記錄醫(yī)師簽名(1分)
12、特殊檢查(治療)操作記錄(3分)
輔檢(5分):
1、住院超過48小時(shí)有常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果或拒絕檢查溝通簽字(2分)
2、檢查報(bào)告單粘貼規(guī)范、齊全。(1分)
3、輸血病歷中有輸血前相關(guān)檢查結(jié)果(2分)
知情告知(20分):
1、特殊檢查、特殊治療知情書簽名確認(rèn)(3分)
2、手術(shù)同意書簽名確認(rèn)(3分)
3、醫(yī)患溝通記錄(病情告知書)簽名確認(rèn)(3分)
4、輸血同意書簽名確認(rèn)(3分)
5、放棄搶救、檢查、治療等簽名確認(rèn)簽名(2分)
6、病危通知書簽名確認(rèn)(3分)
基本要求(10分):
1、無明顯涂改。(2分)
2、手寫簽名。(2分)
3、字跡工整易辨認(rèn)無3處以上錯(cuò)別字。(2分)
4、用藍(lán)黑墨水或碳筆書寫、打印病歷內(nèi)容用小四號、宋體,頁面設(shè)置與原手寫入院記錄版面相同。(4分)
5、本表未涉及到的標(biāo)準(zhǔn)按省衛(wèi)生廳的要求執(zhí)行。
整改意見:
整改時(shí)間: 年 月 日以前。
科室主任: 業(yè)務(wù)部: 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會: