一、醫(yī)政管理制度
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、 必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。
2、 醫(yī)院要建設(shè)健全保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。
3、 院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。
4、 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。
5、 醫(yī)院要加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。
6、 質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。
7、 質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。
（二）醫(yī)教科工作制度
1、 樹立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹慎。
2、 經(jīng)常深入科室、了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療各種制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其危重、急診、疑難及大手術(shù)前后病人處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時督促解決，對科室提交的申請報告或請示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時給予答復(fù)和自動向有關(guān)部門聯(lián)系。
3、 每年組織醫(yī)務(wù)人員“三基訓(xùn)練”考核。
4、 分析存在問題，采取相應(yīng)的措施及對策。每周、月、季分別對臨床、醫(yī)技科室進行各種質(zhì)量抽查和全面檢查。
5、 協(xié)助院長、分管院長組織科主任例會；組織臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會、技術(shù)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議。
6、 每周一向分管院長匯報上周醫(yī)療工作運行情況，請示本周工作安排問題。
7、 每周五下午開科務(wù)會，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。
8、 按時參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會議，堅持請示報告制度。
（三）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會制度
1、 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會由醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)教科、護理部、臨床各大科主任、藥學(xué)部及醫(yī)技科室主任組成。各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組由各科室主任、業(yè)務(wù)骨干組成。
2、 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會在院長和業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，負責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量進行管理與監(jiān)督。
3、 各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，負責(zé)對各自科室（病區(qū)）醫(yī)療質(zhì)量進行管理和監(jiān)督。各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組接受醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
4、 每年年初醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及各科室（病區(qū)）質(zhì)量管理小組應(yīng)對上一年度工作進行總結(jié)，并根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作實際，討論本年度質(zhì)量管理工作計劃，確定質(zhì)量管理目標和方案。
5、 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會應(yīng)對院內(nèi)發(fā)生的工作質(zhì)量缺陷事件進行調(diào)查分析，并將事實和結(jié)論報告主管院長。
6、 通過調(diào)查和統(tǒng)計，每季度對全院醫(yī)療質(zhì)量或其他工作質(zhì)量進行客觀評估，并予報告分管院領(lǐng)導(dǎo)。
7、 審報或裁決各系統(tǒng)或大科組織上報的質(zhì)量管理事件或糾紛。
8、 委員會各成員應(yīng)積極參加醫(yī)院質(zhì)量管理工作，按時出席有關(guān)會議，及時踴躍地向委員會提供材料或提出建議。
（四）入、出院工作制度
1、病人住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具的住院證、門、急診病歷到住院收費處辦理手續(xù)并預(yù)繳住院費后進入病區(qū)。危重病人由病人服務(wù)中心或急救中盡量派人護送到病區(qū)，可先住院，同時補辦手續(xù)。暫時不能繳住院費的病人，行政班時間內(nèi)由醫(yī)教科或門診辦公室簽字收住，非行政班時間或節(jié)假日期間由院總值班簽署意見后方可辦理手續(xù)。
2、病人入院及住院期間，各環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病人及家屬，介紹住院規(guī)則及醫(yī)院有關(guān)制度，做好解釋工作，取得病人的配合。
3、病人出院由病區(qū)主治醫(yī)師或負責(zé)醫(yī)師決定，及時通知病人或家屬，并提前一天開好出院醫(yī)囑。由當(dāng)班護士按照醫(yī)囑于當(dāng)天十一時前將出院卡送至收費處，無住院卡不得辦理出院手續(xù)。病區(qū)護理人員清點收回病人住院期間所用醫(yī)院物品，料理病人出院。
4、病人離院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細告知出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見。若特殊情況不能按時出院者，由病區(qū)護士取回住院病歷和出院卡，作為病人留院的依據(jù)；若病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報科主任批準，并由病人或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知其單位或有關(guān)部門接回或送回。
5、于病人出院次日上午由病案室派人至病區(qū)取回各種出院病歷，并進行檢查評分后歸檔；住院收費處于病人出院當(dāng)日下午將出院卡片匯總，次日上午由信息科派人取回進行統(tǒng)計處理。住院病歷或住院卡片若有丟失，由醫(yī)教科負責(zé)督促追查。
（五）醫(yī)務(wù)人員差錯事故登記、報告及處理制度
    1、全院各級各類醫(yī)務(wù)人員必須發(fā)揚全心全意為人民服務(wù)的精神，強化醫(yī)療安全意見，加強工作責(zé)任心，忠于職守，預(yù)防差錯，杜絕事故。
2、臨床、醫(yī)技各科均須設(shè)立差錯事故登記本和差錯事故討論本，并指定專人負責(zé)記錄保管。對所發(fā)生的差錯事故應(yīng)詳細登記，并登記《差錯事故上報表》，定期進行講座，做到事故發(fā)生原因不查清不放過，防范措施不落實不放過。
3、發(fā)生嚴重差錯事故后應(yīng)立即報告醫(yī)教科和院領(lǐng)導(dǎo)，并同時采取緊急措施，組織全力搶救，盡量減少損失，做好善后工作。一般差錯應(yīng)在二十四小時內(nèi)報告醫(yī)教科或護理部。
4、嚴重差錯發(fā)生后，應(yīng)做好事故發(fā)生有關(guān)器材、殘留藥品的現(xiàn)象保護；封存原始醫(yī)療文件，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。
5、任何科室發(fā)生差錯事故，其科主任或護士長必須參加差錯事故的調(diào)查，及善后工作。
6、醫(yī)院事故鑒定委員會負責(zé)全院醫(yī)療差錯事故的鑒定工作
7、對已發(fā)生的醫(yī)療差錯事故應(yīng)嚴肅處理，對當(dāng)事人應(yīng)視其事故等級、情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)給予處分，直至由司法部門追究法律責(zé)任。
8、對差錯事故造成的直接經(jīng)濟損失，當(dāng)事人必須承擔(dān)其費用的5%-10%。
9、對遲報、漏報、謊報以及不認真執(zhí)行差錯登記討論制度的科室，一旦發(fā)現(xiàn)除按上述規(guī)定處理當(dāng)事人外，同時扣除科主任、護士長當(dāng)月獎金的10%。
10、未經(jīng)醫(yī)院同意，醫(yī)務(wù)人員利用業(yè)余時間進行醫(yī)療活動時所發(fā)生的醫(yī)療糾紛或事故，其一切后果由當(dāng)事人承擔(dān)。
11、對工作認真負責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)事故隱患、防止發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯事故的醫(yī)務(wù)人員給予精神和物質(zhì)獎勵。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
（一）三級醫(yī)師負責(zé)制度
1、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須嚴格履行三級醫(yī)師負責(zé)制度，逐級請示，即二級醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）對一級醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）的診療工作負責(zé)，三級醫(yī)師（科主任、主任醫(yī)師）對二級醫(yī)師的診療工作負責(zé)。
2、醫(yī)師三級負責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門急診、值班、搶救、解決疑難問題、醫(yī)療文件書寫、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。
3、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見；上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的醫(yī)療體系。
4、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的請示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自察看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的請示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責(zé)。
5、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。

（二）病歷書寫制度
1、病歷書寫的一般要求：
（1） 病歷記錄一律用鋼筆（藍黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用詞規(guī)范、語句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，必須標明。病歷不得涂改、填補、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽署全名。
（2） 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。
（3） 病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名詞可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
（4） 簡化字應(yīng)按照國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)則書寫。
（5） 度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
（6） 日期和時間寫作舉例2000.7.30.4    或5pm。
（7） 病歷的每頁均填寫病人姓名、住院號、和頁碼。各種檢驗單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
（8） 中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
2、門診病歷書寫要求：
（1） 門診病歷應(yīng)認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、藥物過敏史。
（2） 患者就診（初診及復(fù)診）必須詢問、記錄藥物過敏史。
（3） 門診病歷有“八有”（主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)師簽名），必須認真填寫，不能遺漏。如：既往史需簡要記述與本病有關(guān)的既往病史，如沒有則填寫“無”；輔助檢查未做也填寫“無”。
（4） 門診主訴要明確，記述主要癥狀、部位、性質(zhì)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史要簡明扼要。
（5） 重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。
（6） 初診必須系統(tǒng)體格檢查，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面體格檢查并記錄。
（7） 每次診療完畢必須作出印象診斷，兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。
（8） 病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
（9） 根據(jù)病情給病人開具診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。
（10） 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診會診應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
3、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：
（1） 應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時祥至?xí)r、分。
（2） 應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。
（3） 危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
（4） 對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提，但應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
4、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
（1） 住院病歷可由本院醫(yī)師、進行醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，三年內(nèi)住院醫(yī)師必須自行書寫住院病歷。
（2） 對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、家族史、個人生活史、月經(jīng)婚育史、體格檢查、?？魄闆r、化驗檢查、特殊檢查、病史小結(jié)、診斷、診療計劃、醫(yī)師簽全名。
（3） 住院病歷中首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時記錄。住院病歷應(yīng)盡可能于次日晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急診、危重病人可先書寫詳細的首次病程記錄，待病情允許時立即完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的首次病程記錄，術(shù)后再補住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
（4） 因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
（5） 實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。
（6） 住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的補充和修改。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽全名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
5、首次病程記錄書寫要求：
（1） 首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。
（2） 首次病程記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，必須在病人入院后立即完成。
（3） 首次病程記錄應(yīng)包括姓名、性別、年齡、就診原因、主要癥狀、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查、診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診療計劃，危重病人觀察病情變化的注意事項。
（4） 對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
6、病歷中其他記錄的書寫要求：
（1）病程記錄：
1）一般要求：簡明扼要，重點突出，語句通順，清晰整齊。
2）病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）及處理情況，上級醫(yī)師和科室病案討論對病情的分析、對診斷治療及預(yù)后的具體意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的確切記錄和必要的分析判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，各種診療操作過程，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。
3）病程記錄還應(yīng)包括院行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見，以及與家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)交談病情的主要內(nèi)容。
4）病人入院后24小時內(nèi)要記錄上級醫(yī)師查房意見，危重及急診病人入院后8小時內(nèi)應(yīng)有上級查房意見。
5）病程記錄一般每天記錄一次，病情穩(wěn)定后2～3天記錄一次，慢性病人至少每周記錄一次；危重病人或病情突然發(fā)生變化時應(yīng)隨時記錄；新入院病人要求應(yīng)有連續(xù)三天的記錄；術(shù)后病人應(yīng)記錄術(shù)后連續(xù)三天的病程記錄。
6）住院時間達到或超過一月者，每30天應(yīng)有一次階段小結(jié)。
7）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。
8）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長批準。
（2）手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)在病歷中完成術(shù)前談話記錄、輸血同意書記錄、術(shù)前總結(jié)記錄、術(shù)前討論記錄摘要；急診手術(shù)（入院24小時內(nèi)進行的手術(shù)）可不具備術(shù)前總結(jié)及術(shù)前討論記錄；小手術(shù)可不具備術(shù)前討論記錄摘要。
（3）對于全科或多科進行過病案討論的病例，病歷中應(yīng)具備病案討論記錄。
（4）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療經(jīng)過、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫一份交于患者，以便復(fù)診時參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字，病歷中應(yīng)包括死亡出院小結(jié)、死亡討論記錄摘要、尸檢申請單和詳細的死亡討論記錄。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷。
（5）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
（三）關(guān)于實習(xí)醫(yī)師書寫病歷的有關(guān)規(guī)定(試行)
1、凡在我院實習(xí)的大專院校醫(yī)療系實習(xí)醫(yī)生，進院后由醫(yī)教科組織病歷書寫標準的學(xué)習(xí)，入科或轉(zhuǎn)科后，應(yīng)至少書寫2份以上大病歷，并由科主任和帶教老師進行病歷書寫和體格檢查考評，經(jīng)考核合格者，科主任可批準其在本科內(nèi)書寫住院病歷。
2、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷，由帶教老師和上級醫(yī)生修改簽字后方能生效而成為正式醫(yī)療文件，帶教老師和上級醫(yī)生簽名后即對該實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷負有法律責(zé)任。帶教老師只限于工作滿五年的本院和省衛(wèi)生職工醫(yī)院在我院上班的住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師。
3、實習(xí)醫(yī)師書寫病歷前，詢問病史和進行體格檢查時應(yīng)有帶教老師在場并復(fù)核，以免遺漏重要體征造成誤診。
4、實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，在病案室入庫檢查中如發(fā)現(xiàn)返修病歷，應(yīng)由帶教老師前往返修。
5、在病歷檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)有實習(xí)醫(yī)生書寫的不合格病歷則與實習(xí)醫(yī)生所在科室的質(zhì)量獎及帶教老師的獎懲掛鉤。
6、實習(xí)醫(yī)生入科后，只有經(jīng)帶教老師和科主任進行病歷書寫考評合格后才能正式書寫住院病歷。但首次病程記錄只能由本院醫(yī)生書寫，實習(xí)醫(yī)生無權(quán)書寫首次病程記錄。
7、醫(yī)教科將定期檢查實習(xí)醫(yī)生病歷，并根據(jù)情況實行一定的獎懲。

（四）病案管理制度
1、病歷質(zhì)量控制制度
（1）病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。質(zhì)控室每月將病歷檢查結(jié)果向醫(yī)教科書面匯報。
（2）對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、醫(yī)教科提出建議，報分管院長批準后，由組織人事科負責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直到病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。
（3）質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量檢查，每次查若干科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)教科匯報，并納入醫(yī)教科工資質(zhì)量檢查內(nèi)容。

2、關(guān)于出院病案歸檔的規(guī)定
為了加強病案管理，保證病案質(zhì)量和歸檔時限，特對出院病案歸檔作如下規(guī)定：
（1）各級醫(yī)師應(yīng)工作認真、層層把關(guān)，提高質(zhì)量確保歸檔病案為甲級病案。
（2）出院后病案應(yīng)于出院二天內(nèi)由病案室派員下科室收取歸檔（節(jié)假日順延）。
（3）出院病案超過歸檔時限，按每天每份50元從科室獎金中扣除。
（4）本規(guī)定從2001年6月1日起執(zhí)行。

3、病案借閱管理制度
（1）病案室保存的病案本著方便臨床，提高質(zhì)量，有利科研的原則，向全院各科室開放，凡外借病案者，一律辦理正式借閱手續(xù)。所借閱病案一律不得向院外泄露或傳閱。
（2）臨床醫(yī)生調(diào)閱病案，必須本人親自辦理相關(guān)手續(xù)。非臨床醫(yī)生不得自行調(diào)閱病案，凡醫(yī)技科室、護士調(diào)閱病案必須到醫(yī)教科審核簽字后方可到病案室辦理相關(guān)手續(xù)。
（3）外借病案應(yīng)在一月內(nèi)歸還病案室，若逾期不能歸還，應(yīng)及時到病案室辦理延期借閱手續(xù)，并說明歸還日期，否則病案室有權(quán)停止其借閱病案的資格。
（4）凡科研需借閱大量病案者，由本人申請，經(jīng)醫(yī)教科審批同意后，由病案室主任安排，按計劃外借，每次外借最多不超過三十份，余數(shù)以后分次補借。
（5）再次入院病人的原住院病案由經(jīng)管醫(yī)師填寫借據(jù)后外借，并在本次出院前一天送還病案室，辦理歸還手續(xù)。
（6）借閱病案者，應(yīng)妥善保存，不得遺失和損壞。若有遺失，每遺失一份罰款壹佰元，在兩年內(nèi)不得再向病案室借閱病案；對損壞病案者，病案室酌情予以罰款。
（7）本院病案只對本院職工開放，外單位、病人及家屬（包括本單位的病人及家屬）不能借閱，如特殊情況須借閱病案，必須報醫(yī)教科批準后在病案室查閱，如需摘抄或復(fù)印病案，也必須報醫(yī)教科審定核準后，方可進行?；颊呖蓮?fù)印或復(fù)制其住院志、體溫單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院行政部門規(guī)定的其它病歷資料，復(fù)印或復(fù)制后的病歷資料需加蓋醫(yī)教科或病案科證明印記。
（五）查房制度
（1） 三級醫(yī)師（科主任、主任醫(yī)師）查房每周1～2次，應(yīng)有二級醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）、一級醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）、進修實習(xí)醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加，查房一般在上午進行。二級醫(yī)師查房每日1～2次，應(yīng)有一級醫(yī)師、進修實習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。一級醫(yī)師查房每日至少2次。
（2） 對危重、急診病人，一級醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，并向上級醫(yī)師匯報，必要時可請二級醫(yī)師、三級醫(yī)師臨時檢查患者。
（3） 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前的病情并提出需要解決的問題。三級或二級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。同時應(yīng)注意保護性醫(yī)療原則。
（4） 護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。
（5） 查房內(nèi)容：
1）三級醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診斷治療及護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。
2）二級醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病人的陳述；檢查批改病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定會診、轉(zhuǎn)科出、轉(zhuǎn)院問題。
3）一級醫(yī)師查房，要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析化驗結(jié)果，閱讀影像學(xué)資料，提出進一步檢查和治療的意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。
（6） 院領(lǐng)導(dǎo)以及各職能科室負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。
（7） 每次查房后應(yīng)及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要的陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下一步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。
（六）醫(yī)囑制度
1、醫(yī)囑由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備醫(yī)院處方權(quán)的醫(yī)師開具，若由不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或醫(yī)院處方權(quán)的醫(yī)師開出后，必須由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備醫(yī)院處方權(quán)的醫(yī)師審查簽字后方可生效。
2、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準確。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行；如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。
3、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護人員用楷書簽全名，要注明時間。
4、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復(fù)查，無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。
5、在搶救和手術(shù)時，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。
6、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。
7、護士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護士長查對一次，護理部對醫(yī)囑要隨時抽查。
8、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明在護士值班記錄上標明。
9、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

（七）會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度
根據(jù)市場經(jīng)濟對醫(yī)療服務(wù)的要求，為了確保醫(yī)療質(zhì)量，提高工作效率，現(xiàn)對會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院事宜制訂以下規(guī)定：
1、院內(nèi)會診
（1）科間會診：
1）凡遇疑難、危急病例，需其他科室協(xié)助診治者，應(yīng)及時申請會診。
2）會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填好會診單，寫出病情摘要、會診目的，二線醫(yī)師審閱簽字后由病區(qū)護士送至被邀請會診科室。重大搶救應(yīng)及時向醫(yī)教科報告。
3）平診會診應(yīng)邀醫(yī)師于24小時內(nèi)完成會診；急診會診應(yīng)在收到會診單后10分鐘內(nèi)到達會診科室進行會診；搶救危急病人的會診可先電話聯(lián)系，再補寫會診單，被邀會診醫(yī)師應(yīng)在接到電話后立即前往會診科室。
4）對于部分有特殊要求的患者，可采用限時會診，會診單上注明“限時會診”字樣，被邀會診醫(yī)師應(yīng)在接到會診單后8小時內(nèi)完成會診。
5）會診完畢會診醫(yī)師應(yīng)寫好會診記錄。
6）平診會診及限時會診由主治醫(yī)師以上人員會診（或科主任認可的高年資住院醫(yī)師）；非行政班時間的急會診，先由值班醫(yī)師會診（包括門診科間會診），如遇不能解決的問題，由會診醫(yī)師報告本科上級醫(yī)師或科主任解決。
（2）多科會診：
1）由該病區(qū)二線醫(yī)師提出，科主任同意，報醫(yī)教科批準，科主任確定會診時間，通知被邀請科室主治醫(yī)師以上人員參加，并主持多科會診。
2）會診由經(jīng)治醫(yī)師陪同并詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診者應(yīng)提出明確會診意見及處理方案，如遇不能處理的病例應(yīng)及時請示上級醫(yī)師協(xié)助，不得敷衍草率處理。
（3）院外會診
1）經(jīng)院內(nèi)會診，確屬不能解決的疑難病例，或科主任認為須院外會診的病例。
2）院外會診由科主任提出，并寫出病情摘要、會診目的，報醫(yī)教科批準，可申請院外會診。市外會診須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準后，由醫(yī)教科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，病區(qū)指派醫(yī)師接送會診醫(yī)師。
3）院外會診由醫(yī)教科或由醫(yī)教科和科室指定人員主持，重大會診須分管院領(lǐng)導(dǎo)參加。
4）市外會診所需的交通、住宿、招待等費用由受診病人或單位負擔(dān)，由會診科室和醫(yī)教科聯(lián)系、安排。
2、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院
（1）會診后，確需轉(zhuǎn)科者，被邀會診科室應(yīng)積極解決，妥善安排，平診患者在三天內(nèi)轉(zhuǎn)入，急診病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)入（無床時加床）。轉(zhuǎn)科病人應(yīng)寫好“轉(zhuǎn)出”、“轉(zhuǎn)入”記錄。
（2）危重病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)有醫(yī)護人員護送。
（3）確定患者轉(zhuǎn)往外院，應(yīng)采用慎重態(tài)度，先經(jīng)科內(nèi)討論，提出轉(zhuǎn)院理由，科主任簽署意見，報醫(yī)教科和分管院領(lǐng)導(dǎo)批準后，方可聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜。

（八）病例討論制度
1、臨床病例（臨床病理）討論
（1） 選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院、死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應(yīng)達出院病人的15%以上。
（2） 臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。
（3） 舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。
（4） 臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。
2、出院病例討論
（1） 科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。
（2） 出院病例討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。
（3） 出院病例討論會對該期間出院的病案審查：1、記錄內(nèi)容有無錯誤、遺漏等；2、是否按規(guī)定順序排列；3、是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；4、確定出院診斷和治療結(jié)果；5、是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。
（4） 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。
3、疑難病例討論
凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。
4、術(shù)前病例討論
一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的技術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士長、護士參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。
5、死亡病例討論
（1） 凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。
（2） 特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當(dāng)日完成），并報醫(yī)教科和院領(lǐng)導(dǎo)。
（3） 屬于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。
（4） 死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)教科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。不準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

（九）處方管理制度
1、醫(yī)師處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)教科審查，報業(yè)務(wù)院長批準，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥學(xué)部及門診部。新畢業(yè)及進修醫(yī)師一般工作三個月以上，根據(jù)實際情況，亦可照此辦理。
2、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。
3、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5~7年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長批準，可授予麻醉藥處方權(quán)。
4、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。
5、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。
6、處方由藥房嚴格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴格執(zhí)行，不準超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。
7、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應(yīng)及時匯報，及時解決。
8、處方一般用鋼筆、毛筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。
9、藥品及制劑名稱、使用制量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標準為準。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。
10、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標明數(shù)量。
11、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準銷毀。
12、醫(yī)師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴肅處理。
13、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥、合理用藥，對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴重者，應(yīng)報告醫(yī)教科檢查處理。
十四、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報請業(yè)務(wù)院長批準后，方有處方權(quán)。
（十）重?；颊邠尵戎贫?BR>1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位颍ㄕ└敝魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)教科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。
2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。
3、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。
5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終未消毒。
6、安排有權(quán)威的專門人員及時向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。
7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。
8、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。
9、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。
10、各科每日須留有1~2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。

（十一）值班、交接班制度
1、醫(yī)師值班交接班制度
（1） 各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班、主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師條件：碩士研究生畢業(yè)生年、本科畢業(yè)3年、?？飘厴I(yè)5年、中專畢業(yè)7年后方可參加臨床第一線單獨值班（醫(yī)技科室根據(jù)本科情況，可酌情放寬年限限制）。工作達上述年限后，由本人和科室提出申請，報醫(yī)教科批準備案后，方可單獨值班。
（2） 值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病人，應(yīng)于床前交接。
（3） 醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。
（4） 值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。
（5） 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。
（6） 值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。
（7） 值班醫(yī)師若有事需暫離開，須向值班護士說明去向，當(dāng)護理人員請叫時立即前住診視。
（8） 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病人或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補休。
（9） 每日晨，值班醫(yī)師將病人病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。
（10） 值班醫(yī)師每晚9:30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。
（11） （十一）值班醫(yī)師負責(zé)值班室的清掃。
2、有關(guān)科室值班交接班制度
（1） 藥房、檢驗、放射、心電圖等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得撤離職守。
（2） 做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
（3） 盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。
（4） 如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。
   
（十二）關(guān)于圍手術(shù)期管理的規(guī)定
    為加強圍手術(shù)期的質(zhì)量管理，嚴格落實各項規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)常規(guī)，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)護質(zhì)量，更好地為病人服務(wù)，針對圍手術(shù)期管理作出如下規(guī)定。
1、手術(shù)前管理
（1）經(jīng)治醫(yī)師必須認真仔細詢問病史，全面體檢，掌握完備的客觀資料，認真書寫病歷。對所有擇期手術(shù)和限期手術(shù)均須做好合理的術(shù)前檢查（在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病特點開展特殊檢查。），為評價病人全身狀況、確立手術(shù)方式提供詳實可靠的依據(jù)。
（2）嚴格執(zhí)行術(shù)前三級查房制度，明確手術(shù)指征。急診病人術(shù)前必須有二線值班醫(yī)師查房。
（3）各科室必須認真執(zhí)行術(shù)前討論制度，凡大中手術(shù)、疑難病例手術(shù)和新開展的手術(shù)須進行術(shù)前討論，并認真做好記錄，必要時邀請麻醉、影像、檢驗、病理醫(yī)師、器械師及有關(guān)科室醫(yī)護人員參加。對討論中決定的治療方案必須認真執(zhí)行。
（4）術(shù)前談話和簽字制度是爭取病人家屬對手術(shù)理解、支持和配合的重要內(nèi)容，也是預(yù)防醫(yī)療糾紛不可缺少的工作程序。術(shù)前談話包括《手術(shù)同意書》和《輸血同意書》兩項內(nèi)容，必須由術(shù)者或參加手術(shù)的高年資本院醫(yī)師進行，不允許進修實習(xí)醫(yī)師單獨談話簽字。如遇特殊情況，須請示醫(yī)教科或院總值班同意后方可實施手術(shù)。
（5）平診手術(shù)由副主任醫(yī)師以上人員開具手術(shù)通知單，并由科主任簽字；急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師開具手術(shù)通知單，方能生效。凡未按要求簽字或弄虛作假者一切后果由當(dāng)事人負責(zé)。
（6）開展重大手術(shù)、特殊手術(shù)、新手術(shù)應(yīng)由科主任申報、醫(yī)教科審批，報請業(yè)務(wù)院長同意。
（7）擇期手術(shù)通知單在手術(shù)前一天上午10:30以前，由手術(shù)室派人到病區(qū)收取。心臟手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前兩天通知手術(shù)室，并報醫(yī)教科備案；急診搶救病人可先行手術(shù)，但必須術(shù)后及時補送手術(shù)通知單，避免漏費情況發(fā)生。
（8）各手術(shù)科室原則上應(yīng)在本科規(guī)定的手術(shù)日期安排手術(shù)，因特殊情況需在非本科手術(shù)日手術(shù)時，應(yīng)提前與麻醉科及手術(shù)室協(xié)商，同意后方可安排手術(shù)。
（9）急診手術(shù)病人指征，應(yīng)嚴格按標準執(zhí)行，不得將平診手術(shù)作為急診手術(shù)安排。
（10）手術(shù)病人若患有肝炎、結(jié)核、梅毒、艾滋病等傳染性疾病，必須在手術(shù)通知單上注明，以便手術(shù)室合理安排手術(shù)間。醫(yī)保病人應(yīng)在手術(shù)通知單上注明“醫(yī)?！?；限價病種手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上注明。
（11）臨床醫(yī)師開具手術(shù)通知單時，要認真查對各項檢查、記錄、診斷依據(jù)，落實手術(shù)人員，一旦手術(shù)通知單送達手術(shù)室，除非病人臨時發(fā)生不能耐受手術(shù)的并發(fā)癥，或手術(shù)者因特殊原因不能施行手術(shù)時，不得隨意取消，特殊情況要報醫(yī)教科備案。
（12）各病區(qū)手術(shù)的手術(shù)間和手術(shù)臺次的分配應(yīng)由手術(shù)室護士長根據(jù)醫(yī)教科規(guī)定統(tǒng)一安排。特殊情況需要讓臺或掉換臺次的，手術(shù)科室的雙方需與手術(shù)室協(xié)商解決；如遇搶救病人需做手術(shù)時，手術(shù)室有權(quán)推遲或暫停有關(guān)科室的手術(shù)臺次。
（13）麻醉科醫(yī)師術(shù)前必須親自訪視病人（手術(shù)前一日下午上班至下班前半小時內(nèi)完成），針對手術(shù)病人病情和手術(shù)需要合理選擇麻醉方法，做好麻醉前的各項準備工作。
（14）發(fā)現(xiàn)下列情況中有一項者手術(shù)室有權(quán)暫停擇期手術(shù)或要求手術(shù)科室作相關(guān)補充準備：
1) 違反各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理標準、安排超越范圍的手術(shù)或冒名頂替進行手術(shù)。
2) 麻醉醫(yī)師在規(guī)定時間訪視病人，發(fā)現(xiàn)病人病歷尚未完成、檢查結(jié)果未歸檔或未訪視到病人。
3) 手術(shù)麻醉禁忌癥和伴有可能經(jīng)手術(shù)或麻醉造成不良影響的合并癥。
4) 擇期大、中、小手術(shù)及全麻手術(shù)病人，術(shù)前有關(guān)化驗及特殊檢查不齊全（包括三大常規(guī)、胸透、肝腎功能測定、心電圖等）。
5) 手術(shù)病人病歷上血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重空缺任何一項者。
6) 平診手術(shù)病人術(shù)前病人家屬未簽字。
7) 平診手術(shù)未在規(guī)定時間內(nèi)填寫手術(shù)通知單。
8) 平診手術(shù)病人術(shù)前準備未完成。
2、手術(shù)中管理
（1）手術(shù)室必須以服務(wù)病人、服務(wù)臨床的精神創(chuàng)造條件，協(xié)調(diào)好人員、設(shè)備、藥品、器材，盡可能滿足病人和臨床醫(yī)師的需要。
（2）凡急診手術(shù)病人，手術(shù)室須立即安排手術(shù)，不得以任何理由推遲或取消、延誤病人治療。合理協(xié)調(diào)人員及設(shè)備，保障手術(shù)安全。
（3）各級醫(yī)師必須認真執(zhí)行醫(yī)院手術(shù)分級管理制度，杜絕超越手術(shù)權(quán)限施行手術(shù)。
（4）畢業(yè)一年內(nèi)的醫(yī)師原則上不能單獨進行手術(shù)，需有高年資醫(yī)師參加或現(xiàn)場指導(dǎo)。
（5）進修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師必須在帶教老師指導(dǎo)下進行手術(shù)。
（6）參加手術(shù)人員應(yīng)該做到：
1) 遵守手術(shù)室各項規(guī)章制度。
2) 嚴格按手術(shù)通知單安排的時間準時到達手術(shù)室，超過通知單時間者手術(shù)室須通知手術(shù)科室，超過時間一小時以上者，手術(shù)室有權(quán)停臺并通報醫(yī)教科。如遇特殊情況手術(shù)者未能及時到達，至少應(yīng)有一位以上參加手術(shù)醫(yī)師準時進入手術(shù)室。
3) 嚴格醫(yī)療保護制度，手術(shù)時不允許喧嘩、嬉鬧、閑談，不允許串臺參觀手術(shù)。
4) 對全麻插管病人手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)隨同麻醉醫(yī)師一同拔管。
5) 手術(shù)臨結(jié)束時，為應(yīng)付意外情況，術(shù)者、一助提前下臺后不得離開手術(shù)室。
6) 手術(shù)結(jié)束后應(yīng)協(xié)助麻醉科、手術(shù)室人員把病人抬上擔(dān)架車。全麻手術(shù)病人，由手術(shù)醫(yī)師同麻醉科人員一同將病人送到病房。
7) 手術(shù)完畢時手術(shù)者或第一助手應(yīng)于手術(shù)室側(cè)門處向家屬出示離體標本。
8) 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)按照手術(shù)室要求，負責(zé)填寫好病理檢查申請單。
（7）麻醉醫(yī)師應(yīng)加強麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術(shù)間。對出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時分析處理，并通知手術(shù)者，保證手術(shù)順利進行。
（8）對于手術(shù)麻醉效果不好，不能達到手術(shù)要求時，麻醉師應(yīng)向上級醫(yī)師報告，由上級麻醉師再次處理。手術(shù)中更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。
（9）術(shù)中出現(xiàn)意外情況時，下級醫(yī)師應(yīng)立即向上級醫(yī)師報告，必要時暫停手術(shù)等待上級醫(yī)師一同處理。
（10）手術(shù)中出現(xiàn)新問題，手術(shù)者決定更改手術(shù)方式或手術(shù)范圍等，若術(shù)前未與家屬明確交待，手術(shù)者必須再次與家屬談話，必要時再次簽署《手術(shù)同意書》，但不允許將家屬領(lǐng)入手術(shù)間內(nèi)觀看手術(shù)現(xiàn)狀。
（11）涉及本院職工親屬進行手術(shù)時，該職工應(yīng)回避，不能進入手術(shù)間觀看手術(shù)。
3、手術(shù)后管理
（1）手術(shù)完畢手術(shù)者返回病房后，必須向手術(shù)病人家屬交待手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后可能出現(xiàn)情況及注意事項、術(shù)后治療措施。
（2）病區(qū)應(yīng)加強對術(shù)后病人的觀察和監(jiān)測，病情變化隨時處理，并通知手術(shù)者。
（3）手術(shù)者或第一助手必須在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄的書寫，未在規(guī)定時間完成者按丙級病歷處理。
（4）麻醉師術(shù)后必須回訪病人（全麻病人和急危重病人在24小時內(nèi)，其他麻醉方式在3天內(nèi)），了解有無麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，必要時配合病區(qū)醫(yī)師作相應(yīng)處理。
本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。

（十三）手術(shù)分級管理制度
普外科各級醫(yī)師手術(shù)分級
1~3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
    1、闌尾切除術(shù)
2、腹股溝疝修補術(shù)
3、雞眼切除手術(shù)
4、創(chuàng)口擴刮術(shù)
5、淺表小腫瘤切除術(shù)
6、竇道切除術(shù)
7、肛瘺掛線術(shù)
8、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù)
9、痔單純切除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
    1、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)
2、肛裂切除術(shù)
3、痔環(huán)切除術(shù)
4、甲狀腺囊腫切除術(shù)
5、乳腺腺葉切除術(shù)
6、乳腺單純切除術(shù)
7、胃空腸吻合術(shù)
8、剖腹探查術(shù)
9、胃12指腸潰瘍單純修補術(shù)
10、腹腔膿腫引流術(shù)
11、腸套疊復(fù)位術(shù)
12、小腸部分切除術(shù)
13、結(jié)腸造瘺術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、甲狀腺次全切除術(shù)
2、一側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)
3、乳腺癌根治術(shù)
4、胃大部分切除術(shù)
5、脾切除術(shù)（脾破裂修補術(shù)）
6、單純膽囊切除術(shù)
7、膽總管探查引流術(shù)
8、膽道鏡檢查及取石術(shù)（經(jīng)T管竇道膽道鏡取石術(shù)）
9、小腸大部切除術(shù)
10、結(jié)腸部分切除術(shù)
11、直腸息肉切除術(shù)
12、胸腹聯(lián)合損傷修治術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、甲狀腺癌根治切除術(shù)
2、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)
3、全胃切除術(shù)
4、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（TV SV HSV）
5、十二指腸憩室切除術(shù)
6、全結(jié)腸切除術(shù)
7、左右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)
8、直腸癌根治術(shù)
9、肝葉或半肝葉切除術(shù)
10、門靜脈高壓癥分流（斷流）術(shù)
11、膽囊癌根治切除術(shù)
12、膽管癌切除、肝內(nèi)或肝外膽腸吻合術(shù)
13、腹腔鏡膽囊切除術(shù)
14、胰十二指腸切除術(shù)
15、胰島腫瘤切除術(shù)
16、壞死性胰腺炎全胰或半胰切除術(shù)
17、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)
18、普外科疑難手術(shù)
19、普外科新開展的高難度手術(shù)
20、普外科科研觀察手術(shù)
心胸外科各級醫(yī)師手術(shù)分級
住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、心包部分切除術(shù)
2、肺葉切除術(shù)
3、胸腔閉式引流術(shù)
4、胸膜切除術(shù)
5、乳癌根治術(shù)
6、一般血管手術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、心包部分切除術(shù)
2、房缺室缺修補術(shù)
3、肺葉切除術(shù)
4、胸膜切除術(shù)
5、縱隔腫瘤切除術(shù)
6、人工心臟起博器置入術(shù)
7、頸部血管瘤切除術(shù)
副主任醫(yī)師手術(shù)范圍
1、簡單法四根治術(shù)
2、單瓣膜置換術(shù)
3、縱隔腫瘤切除術(shù)
4、頸及胸上段食道癌根治術(shù)
5、結(jié)腸代食管術(shù)
主任醫(yī)師手術(shù)范圍
1、法四根治術(shù)
2、主動脈瘤切除術(shù)
3、冠狀動脈搭橋術(shù)
4、巨大縱隔腫瘤切除術(shù)
5、氣管、支氣管成形術(shù)（隆突）
6、頸及胸上段食管癌切除術(shù)
7、瓣膜替換術(shù)及單瓣膜置換術(shù)
8、人造血管移植術(shù)
9、心胸外科疑難手術(shù)
10、心胸外科新開展的高難度手術(shù)
11、心胸外科科研觀察手術(shù)
神經(jīng)外科各級醫(yī)師手術(shù)分級
1-3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、頭皮皮脂腺瘤（頭皮血管瘤）切除術(shù)
2、診斷性術(shù)（頗骨鉆孔、腦室穿刺、頸A穿刺、腦血管造影、小腦延髓池穿刺）
3、開放性顱損傷清創(chuàng)術(shù)（輕型）
4、三叉神經(jīng)周圍支切斷術(shù)或封閉術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、各種顱腦外傷急癥處理手術(shù)
2、顱內(nèi)血腫清除術(shù)（硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)）
3、顱骨換缺損修補術(shù)
4、顱骨腫瘤切除術(shù)（非復(fù)雜性）
5、顳肌下減壓術(shù)
6、腦膿腫切除或切開引流術(shù)
7、腦積水引流術(shù)
8、腦膜膨出修補術(shù)（鼻腔膨出除外）
9、腰骶段椎管探查術(shù)、腰骶段脊髓腫瘤切除術(shù)
10、枕部減壓術(shù)
11、經(jīng)股動脈插管腦血管造影術(shù)
12、顱骨成形術(shù)
13、周圍神經(jīng)吻合術(shù)
14、頭皮缺損修補術(shù)
15、顱骨凹陷骨折手術(shù)
三、主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、重癥顱腦損傷（含腦靜脈竇損傷）手術(shù)
2、較大的顱骨腫瘤切除術(shù)
3、頸胸段脊髓腫瘤切除術(shù)
4、鼻根部腦膜膨出修補術(shù)
5、頸段椎管探查術(shù)
6、環(huán)椎部畸形手術(shù)
7、大腦半球腦膜瘤、膠質(zhì)瘤切除術(shù)
8、鞍區(qū)側(cè)腦室腫瘤切除術(shù)
9、較復(fù)雜或深部大腦半球手術(shù)
10、小腦、Ⅳ腦室腫瘤切除術(shù)
11、腦積水內(nèi)分流術(shù)
12、三叉神經(jīng)節(jié)后根切斷術(shù)
13、腦溢血血腫清除術(shù)
14、大網(wǎng)膜血管轉(zhuǎn)流術(shù)
15、腦動靜脈畸形（中小型）切除術(shù)
16、重癥顱腦監(jiān)護治療ICU（包括顱內(nèi)壓監(jiān)測）
17、顱腦顯微外科手術(shù)
四、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、蝶骨脊腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)
2、Ⅲ腦室腫瘤、松果體腫瘤切除術(shù)
3、斜坡腫瘤切除術(shù)
4、橋小腦角腫瘤、枕骨大孔區(qū)腫瘤切除術(shù)
5、腦動靜脈畸形手術(shù)
6、舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)
7、顱內(nèi)動脈、海綿竇瘺手術(shù)
8、腦動脈瘤手術(shù)
9、腦立體定向手術(shù)
10、顱內(nèi)顯微血管架橋吻合術(shù)
11、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)
12、經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)
13、橋腦小腦腳腫瘤（聽神經(jīng)瘤為代表）切除術(shù)
14、松果體區(qū)腫瘤切除術(shù)
15、腦動靜脈畸形（巨大型）顯微外科切除術(shù)
16、顱內(nèi)血管性疾病人工栓塞術(shù)
17、自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)
18、神經(jīng)外科疑難手術(shù)
19、神經(jīng)外科新開展的高難度手術(shù)
20、神經(jīng)外科科研觀察手術(shù)
泌尿外科各級醫(yī)師手術(shù)分級
1~3住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、包皮環(huán)切術(shù)
2、尿道擴張術(shù)
3、膀胱鏡檢及輸尿管插管術(shù)
4、膀胱造瘺術(shù)
5、尿道外口狹窄切開術(shù)
6、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)
7、膀胱切開取石術(shù)
8、睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)
9、輸精管結(jié)扎術(shù)
10、睪丸、附睪切除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、陰莖部分切除術(shù)
2、尿道下裂一期松解術(shù)
3、盆腔膿腫切開引流術(shù)
4、膀胱鏡碎石術(shù)
5、睪丸外傷修補術(shù)
6、輸精管吻合術(shù)
7、睪丸外傷修補術(shù)
8、陰囊成形術(shù)
9、膀胱頸懸吊術(shù)
10、女性尿道外口成形術(shù)
11、輸尿管切開取石術(shù)
12、輸尿管吻合術(shù)
13、膀胱瘺修補術(shù)
14、尿道切開取異物術(shù)
15、腎周膿腫引流術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、尿道會陰修補術(shù)
2、尿道成形術(shù)
3、膀胱部分切除術(shù)
4、尿道瓣膜切除術(shù)
5、尿道瘺修補術(shù)
6、輸尿管皮膚造口術(shù)
7、腎造瘺術(shù)
8、腎固定術(shù)
9、單純腎切除術(shù)
10、腎盂切開取石術(shù)
11、腎蒂淋巴管剝脫結(jié)扎術(shù)
12、淋巴造影術(shù)
13、陰莖癌全切根治術(shù)
14、前列腺摘除術(shù)
15、腎部分切除術(shù)
16、腎盂積水形成術(shù)
17、兩性畸形矯正術(shù)
18、陰莖海綿體松解術(shù)
19、陰莖背深靜脈高位結(jié)扎術(shù)
20、腎動脈造影術(shù)
21、尿道球部、球海綿體肌折疊術(shù)
22、男性尿道修補術(shù)
23、陰莖硬結(jié)切除術(shù)
24、睪丸癌根治術(shù)（腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)）
25、輸尿管、膀胱移植術(shù)
26、膀胱陰道瘺修補術(shù)
27、睪丸自體移植術(shù)
28、膀胱頸成形狀
29、經(jīng)陰道尿道折疊術(shù)
30、股骨薄肌圍繞懸吊尿道術(shù)
31、腹直肌筋膜懸吊尿道術(shù)
32、膀胱瓣代輸尿管、尿道術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、自體腎移植術(shù)
2、異體腎移植術(shù)
3、膀胱全切腸代磅胱術(shù)
4、膀胱外翻修補術(shù)
5、前列腺癌根治術(shù)
6、腎上腺手術(shù)
7、復(fù)雜尿瘺修補術(shù)
8、陰莖再造術(shù)
9、乙狀結(jié)腸擴大膀胱術(shù)
10、腸代輸尿管術(shù)
11、陰莖全切+腹股溝淋巴清掃術(shù)
12、輸尿管腸管移植術(shù)
13、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)
14、輸尿管鏡取石術(shù)
15、復(fù)雜腎切除術(shù)
17、泌尿外科新開展的高難度手術(shù)
18、泌尿外科科研觀察手術(shù)

矯形外科各級醫(yī)師手術(shù)分級
1~3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、骨牽引術(shù)
2、內(nèi)固定取出術(shù)
3、膿腫切開引流術(shù)
4、關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)術(shù)
5、骨折手法整復(fù)術(shù)
6、簡單擴創(chuàng)縫合手術(shù)
7、體表囊腫切除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、良性骨腫瘤切除術(shù)
2、神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)
3、骨髓炎鉆孔術(shù)
4、骨髓炎死骨摘除術(shù)
5、骨折開發(fā)復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)
6、跟腱修復(fù)術(shù)
7、小關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)
8、大面積切除縫合加植皮術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、截肢體
2、關(guān)節(jié)脫位開放復(fù)位術(shù)
3、馬蹄內(nèi)翻足松解術(shù)
4、嬰兒腦癱后遺癥肌腱移位術(shù)
5、膝關(guān)節(jié)十字韌帶損傷修補術(shù)
6、關(guān)節(jié)成形術(shù)
7、股骨頸骨折開放復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)
8、骨盆骨折手術(shù)探查術(shù)與復(fù)位術(shù)
9、椎管減壓探查手術(shù)
10、椎間盤髓核摘除術(shù)
11、骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)
12、復(fù)雜手外傷處理手術(shù)
13、人工股骨頭置換術(shù)
14、脊柱融合術(shù)
15、斷肢（指）再植手術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、臂叢神經(jīng)探查手術(shù)
2、半側(cè)骨盆切除術(shù)
3、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
4、髖關(guān)節(jié)解脫術(shù)
5、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)
6、頸椎間盤手術(shù)
7、曾治療效果不佳，重新手術(shù)
8、吻合血管皮瓣、骨瓣移植術(shù)
9、游離足趾再造拇指術(shù)
10、矯形外科疑難手術(shù)
11、矯形外科新開展的高難度手術(shù)
12、矯形外科科研觀察手術(shù)
婦產(chǎn)科各級醫(yī)師手術(shù)分級
1~3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、正常產(chǎn)接生術(shù)
2、會陰側(cè)切縫合術(shù)
3、胎頭吸引術(shù)
4、經(jīng)產(chǎn)婦臀位牽引術(shù)
5、低位產(chǎn)鉗術(shù)
6、靜脈切開術(shù)
7、外陰活檢術(shù)
8、前庭大腺造口術(shù)
9、處女膜切開術(shù)
10、陰道后穹隆穿刺術(shù)
11、宮頸活檢術(shù)
12、宮頸息肉摘除術(shù)
13、宮頸電烙術(shù)
14、宮頸冷凍術(shù)
15、輸卵管通氣術(shù)（通水術(shù)、碘油造影術(shù)）
16、避孕環(huán)放置術(shù)
17、羊膜腔穿刺術(shù)
18、引產(chǎn)術(shù)
19、各種診刮術(shù)
20、人工流產(chǎn)術(shù)
21、羊膜鏡檢查術(shù)
22、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)
23、宮外孕手術(shù)（急性）
24、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)切除術(shù)
25、單純附件切除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、初產(chǎn)臀位牽引術(shù)
2、臍帶還納術(shù)
3、中位產(chǎn)鉗術(shù)
4、會陰三度破裂縫合術(shù)
5、人工剝離胎盤術(shù)
6、宮腔填塞術(shù)
7、穿顱術(shù)
8、輸卵管結(jié)扎術(shù)
9、葡萄胎刮宮術(shù)
10、小型剖宮產(chǎn)+絕育術(shù)
11、單純外陰切除術(shù)
12、陰道壁新生物切除術(shù)
13、宮頸鏡檢查術(shù)
14、宮頸肌瘤或粘膜下子宮肌瘤娩出陰道摘除術(shù)
15、陳舊性宮外孕手術(shù)
16、子宮肌瘤剔出術(shù)
17、子宮次全切除術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)
2、胎位不正內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)
3、剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)
4、子宮破裂修補術(shù)或切除術(shù)
5、簡單尿瘺修補術(shù)
6、簡單陰道成形術(shù)
7、低位瘺修補術(shù)
8、宮頸成形術(shù)
9、宮頸錐形切除術(shù)
10、子宮懸吊術(shù)
11、韌帶縮短術(shù)
12、曼徹司特手術(shù)
13、輸卵管吻合術(shù)
14、闊韌帶間肌瘤、囊腫摘除術(shù)
15、全子宮切除術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、子宮成形術(shù)
2、子宮廣泛切除術(shù)（腹膜外或淋巴清除術(shù)）
3、外陰廣泛切除術(shù)（淋巴清掃）
4、復(fù)雜尿瘺修補術(shù)
5、復(fù)雜陰道成形術(shù)
6、腹膜內(nèi)腫物剖腹探術(shù)（惡性腫瘤動脈插管術(shù)）
7、陰道式子宮全切術(shù)（腹膜外子宮切除術(shù)）
8、大子宮肌瘤、復(fù)雜肌瘤子宮切除術(shù)
9、婦產(chǎn)科疑難手術(shù)
10、婦產(chǎn)科新開展的高難度手術(shù)
11、婦產(chǎn)科科研觀察手術(shù)
眼科各級醫(yī)師手術(shù)分級
1~3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、眼部囊腫、皮樣囊腫摘除術(shù)
2、瞼內(nèi)、外翻矯正術(shù)
3、翼狀胬肉切除術(shù)
4、斜視矯正術(shù)（水平肌）
5、眼球裂傷縫合術(shù)
6、前房穿刺術(shù)
7、人造瞳孔術(shù)
8、白內(nèi)障針吸術(shù)
9、簡單異物取出術(shù)
10、眼球摘除術(shù)
11、球內(nèi)容物剜出來
12、淚囊摘除術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、上瞼下垂吊線術(shù)
2、淚囊鼻腔吻合術(shù)
3、非顯微抗青光眼術(shù)
4、一般白內(nèi)障囊內(nèi)、外摘除術(shù)
5、睫狀體熱、冷凝電烙術(shù)
6、眼內(nèi)磁性異物取出術(shù)
7、視網(wǎng)膜脫離透熱或冷凝術(shù)
8、結(jié)膜囊成形術(shù)
9、提上瞼肌縮短術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、復(fù)雜的眼肌手術(shù)
2、復(fù)雜的眼成形術(shù)
3、眶內(nèi)容物剜出術(shù)
4、瞼血管瘤切除術(shù)
5、復(fù)雜瞼外翻矯正術(shù)
6、惡性青光眼手術(shù)
7、新生血管性青光眼手術(shù)
8、視網(wǎng)膜脫離環(huán)扎術(shù)
9、后極部磁性及球內(nèi)非磁性異物取出
10、淚水管顯微手術(shù)
11、眼部矯形植皮術(shù)
12、現(xiàn)代白內(nèi)障囊外（顯微）摘除術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)
2、復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)
3、玻璃體切割術(shù)
4、角膜放射狀切開術(shù)
5、人工晶體植入術(shù)
6、超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)
7、角膜移植術(shù)
8、一眼失明另眼的內(nèi)眼手術(shù)
9、眼科疑難手術(shù)
10、眼科新開展高難度的手術(shù)
11、眼科科研觀察手術(shù)
耳鼻咽喉—頭頸外科各級醫(yī)師手術(shù)分級
1-3年住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、耳息肉摘除術(shù)
2、外聽道乳頭狀瘤摘除術(shù)
3、外聽道癤腫切排術(shù)
4、先天性耳前瘺管切除術(shù)
5、耳、鼻、咽異物取出術(shù)
6、耳、鼻、咽、喉活檢術(shù)
7、鼻骨骨折整復(fù)術(shù)
8、直達喉鏡檢術(shù)
9、鼻中隔膿腫切排術(shù)
10、扁桃體周圍膿腫切排術(shù)
11、鼻息肉摘除術(shù)
12、扁桃體摘除術(shù)
13、腺樣體刮除術(shù)
14、咽后、側(cè)壁膿腫切排術(shù)
15、咽部小腫瘤切除術(shù)
16、會厭囊腫切除術(shù)
17、聲帶息肉、小結(jié)摘除術(shù)
18、鼓膜切開術(shù)
19、中鼻甲部分切除術(shù)
20、氣管切開術(shù)
3年以上住院醫(yī)師手術(shù)范圍
1、篩竇開放手術(shù)
2、上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)
3、鼻中隔重建手術(shù)
4、下鼻甲部分切除術(shù)
5、頸部創(chuàng)傷清創(chuàng)縫合術(shù)
6、鼻前庭囊腫切除術(shù)
7、鼻腔粘骨膜下埋藏術(shù)
8、鰓裂囊腫、瘺切除術(shù)
9、甲狀舌管囊腫、瘺切除術(shù)
10、單純?nèi)轭^鑿開術(shù)
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、外頸動脈結(jié)扎術(shù)
2、喉、氣管、支氣管、食道異物取出術(shù)
3、中耳乳突根治術(shù)
4、園窗膜破裂修補術(shù)
5、喉裂開手術(shù)
6、聲帶外展術(shù)
7、鼻中隔穿孔修補術(shù)
8、鞍鼻、歪鼻成形術(shù)
9、前、后鼻孔成形術(shù)
10、鼻成形術(shù)
11、篩竇切除術(shù)（鼻內(nèi)、外）
12、篩——上頜根治術(shù)（李曼氏手術(shù)）
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、額竇根治術(shù)
2、鼻側(cè)切開術(shù)
3、鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)
4、蹬骨外科手術(shù)
5、上頜骨折切除術(shù)
6、聽骨鏈重建及同種異體移植術(shù)
7、面神經(jīng)管減壓術(shù)
8、面神經(jīng)修復(fù)術(shù)
9、內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)
10、喉癌根治術(shù)
11、部分喉切除術(shù)
12、頜——頸部腫瘤切除術(shù)（含甲狀腺）
13、咽旁腫瘤切除術(shù)
14、頜——頸淋巴結(jié)清掃術(shù)
15、會厭腫瘤切除術(shù)
16、喉狹窄成形術(shù)
17、橋腦小腦角外科手術(shù)
18、顱頜面聯(lián)合進路手術(shù)
19、鼻及付鼻竇顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)
20、視神經(jīng)管減壓術(shù)
21、頸段氣管、食道手術(shù)
22、頭、頸部重建外科手術(shù)
23、經(jīng)鼻垂體腫瘤切除手術(shù)
24、下咽癌根治手術(shù)
25、先天性小耳畸形成形術(shù)
26、中耳癌切除手術(shù)（顳骨部分切除術(shù)）
27、側(cè)顱底外科手術(shù)
28、耳鼻咽喉科疑難手術(shù)
29、耳鼻咽喉科新開展的高難度手術(shù)
30、耳鼻咽喉科科研觀察手術(shù)
口腔科各及醫(yī)師手術(shù)分級
1—3年住院醫(yī)生手術(shù)范圍
1、頜骨囊腫摘除術(shù)
2、口腔頜面部小腫瘤切除術(shù)
3、頜面間隙感染切除引流術(shù)
4、頜面大型清創(chuàng)術(shù)
5、顴骨骨折復(fù)位術(shù)
6、腮瘺修補術(shù)
7、頜骨骨折夾板固定、復(fù)位固定手術(shù)
8、先天性單側(cè)唇裂修補術(shù)
9、面橫裂修補術(shù)
10、腭部良性腫瘤摘除術(shù)
11、舌系帶矯正術(shù)
12、各類牙齒拔除術(shù)
3年以上住院醫(yī)生手術(shù)范圍
1、小口開大術(shù)
2、舌下腺摘除術(shù)
3、頜下腺摘除術(shù)
4、頜骨內(nèi)小腫瘤切除術(shù)
5、慢性頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)
6、頜面外傷處理（包括頜骨骨折內(nèi)固定）
7、頜面腫瘤切除術(shù)
8、頜面部轉(zhuǎn)瓣成形術(shù)
9、先天性單側(cè)完全唇裂修補術(shù)
10、頜面部疤痕切除及小面積游離植皮術(shù)
11、甲狀舌管瘺切除術(shù)
12、先天性雙側(cè)唇裂修補術(shù)
13、口腔上頜竇修補術(shù)
14、舌部分切除術(shù)
15、部分唇缺損整復(fù)術(shù)
16、先天性雙側(cè)唇裂修補術(shù)
17、簡單先天性腭修補術(shù)
18、牙外科整畸
主治醫(yī)師手術(shù)范圍
1、面頸部大血管顯露及結(jié)扎術(shù)
2、保留面神經(jīng)腮腺腫瘤及腺體摘除術(shù)面神經(jīng)解剖術(shù)
3、復(fù)雜腭裂修補術(shù)
4、下頜骨切除及植骨術(shù)
5、上頜部分、全部切除術(shù)
6、腮裂囊腫及瘺管切除術(shù)
7、顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)
8、唇、頰缺損整復(fù)術(shù)（復(fù)雜）
9、舌次全切除術(shù)
10、整頜外科手術(shù)
11、舌骨上淋巴清除術(shù)
主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任手術(shù)范圍
1、口腔頜面部癌瘤聯(lián)合根治術(shù)
2、顳頜關(guān)節(jié)重建手術(shù)
3、整頜外科手術(shù)
4、顯微外科手術(shù)（選擇性開展肌皮瓣、肌皮骨瓣、游離組織瓣即刻整復(fù)）
5、口腔科疑難手術(shù)
6、口腔新開展的高難度手術(shù)
7、口腔科科研觀察手術(shù)
（十四）查對制度
1、臨床科室
（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，必須查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）
（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
2、手術(shù)室：
（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
（2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
（3）凡進行體腔和深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，并詳細記載。
3、藥房
（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡并向病人或取藥者交待用法及注意事項：
4、檢驗部
（1）采集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、檢驗?zāi)康摹?BR>（2）收集標本時，查對科別、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。
（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。
（5）發(fā)報告時，查對科別、病房、住院號、姓名。
（6）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
（7）發(fā)血時要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、用血量、采血日期、血液質(zhì)量。
5、病理科
（1）收集標準時，查對病人單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。
（2）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量
（3）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診理。
（4）發(fā)報告時，查對病人單位、姓名、住院號。
6、供應(yīng)室
（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
（四）臨床住院醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)方案及管理辦法
臨床住院醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)是造就高素質(zhì)醫(yī)師隊伍的基礎(chǔ)工作。對加強臨床住院醫(yī)師基本理論、基本知識和基本技能的全面訓(xùn)練，樹立嚴肅態(tài)度、嚴格要求和嚴密方法的優(yōu)良作風(fēng)，提高分析問題和解決問題的能力，有計劃地把他們培養(yǎng)成為合格的醫(yī)學(xué)人才，具有其重要意義，為此醫(yī)院制定了臨床住院醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)方案及管理辦法。具體如下：
1、培訓(xùn)目標：
（1） 堅持四項基本原則，遵紀守法，遵守醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)生行為規(guī)則，具有敬業(yè)精神。
（2） 刻苦學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識，對工作精益求精，具有過硬的“三基”基本功，出色完成本職工作，無差錯事故。
（3） 通過培訓(xùn)，熟悉本專業(yè)的基礎(chǔ)理論，具有較系統(tǒng)和較全面的專業(yè)知識，掌握本專業(yè)基本技術(shù)并能在實際中應(yīng)用。
（4） 具有一定的臨床經(jīng)驗，能處理較復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)問題和正確及時處理急、危重病人的能力，并能對實習(xí)、進修醫(yī)師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
（5） 通過臨床實踐，提高臨床綜合能力，學(xué)會應(yīng)用各種科學(xué)研究方法和手段，善于總結(jié)經(jīng)驗，并能寫出一定水平的論文。
（6） 拓展知識面，了解專業(yè)新技術(shù)、新進展。
（7） 外語水平不斷提高。
2、培訓(xùn)時間和階段目標
培訓(xùn)時間為5年。分兩個階段。
第一階段3年，為科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。
階段目標：掌握本專業(yè)基本理論、基本知識、基本技能，同本專業(yè)相關(guān)的知識，學(xué)會科研工作的基本方法和技能，系統(tǒng)閱讀本專業(yè)有關(guān)論著和書刊，學(xué)會一門外語。
第二階段2年，為專科定向培訓(xùn)
階段目標：能較熟練地掌握本專業(yè)的常用理論和技能，擴大與本專業(yè)相關(guān)連的知識范圍，熟悉醫(yī)療技術(shù)新進展，獨立完成本專業(yè)醫(yī)療工作，能指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，能獨立開展臨床科研工作，進行資料分析，撰寫論文和文獻綜述，熟練地運用第一種外語閱讀和筆譯專業(yè)書刊。
3、組織機構(gòu)
醫(yī)院成立由院領(lǐng)導(dǎo)掛帥的臨床住院醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和負責(zé)培訓(xùn)工作；在醫(yī)教科設(shè)立培訓(xùn)辦公室，負責(zé)日常管理工作；各臨床科室的教學(xué)小組具體負責(zé)實施本科室住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作。院科各級培訓(xùn)組織相互配合，各負其責(zé)，保證培訓(xùn)工作的順利實施。
4、管理措施
（1） 新分配學(xué)生在內(nèi)、外科上班的醫(yī)師先不定專業(yè)，年滿三年初步確定專業(yè)，在此期間住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)由醫(yī)教科和大科主任統(tǒng)一安排。其他科室住院醫(yī)師實行選科輪訓(xùn)和科內(nèi)三年培訓(xùn)。
（2） 各科室均應(yīng)支持培訓(xùn)工作，指派專門帶教老師開展教學(xué)工作，并根據(jù)本專業(yè)特點和醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間制定階段性和量化的培訓(xùn)目標。
（3） ?？贫ㄏ蚺囵B(yǎng)實行導(dǎo)師制。醫(yī)院聘請高級職稱的專科醫(yī)師為導(dǎo)師，負責(zé)住院醫(yī)師專科定向培訓(xùn)階段的指導(dǎo)、教學(xué)、考核工作。
（4） 考試： 第一年  全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試   英語考試
第二年                     英語考試
第三年  醫(yī)院醫(yī)學(xué)綜合考試   英語考試
第四年                     英語考試
第五年  醫(yī)院醫(yī)學(xué)綜合考試   英語考試
（5） 考核：
輪轉(zhuǎn)科室考核：輪轉(zhuǎn)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)完一個科室，由科主任進行考核，填寫《臨床住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)考核表》。考核內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量、理論水平、實踐技能、科研能力等方面。
階段綜合考核：三年輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束進行輪轉(zhuǎn)階段綜合考核；五年住院醫(yī)師進行總考核，均由大科主任、醫(yī)教科和醫(yī)院考核小組進行考核。
（6） 三年輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)考試成績和輪轉(zhuǎn)階段綜合考核意見確定科室，對積極參加輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，表現(xiàn)突出，各項考試、考核均為優(yōu)秀者，可優(yōu)先選擇專業(yè)。
（7） 臨床住院醫(yī)師總考核意見作為醫(yī)師晉升、外出進修學(xué)習(xí)的條件之一?？己瞬缓细裾撸∠?dāng)年晉升主治醫(yī)師的資格。
（8） 在臨床住院醫(yī)師中樹立品學(xué)兼優(yōu)的住院醫(yī)師標兵。
每年召開二次輪轉(zhuǎn)科主任座談和臨床住院醫(yī)師座談。
九、藥事管理制度
(一)特殊藥品管理制度
1、麻醉藥品管理制度
（1）麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。
（2）麻醉藥品的范圍包括：阿片類、嗎啡類、鹽酸乙基嗎啡類、可待因類、福爾可定類、可卡因類、全阿片素類、大麻類及合成藥類。
（3）購用麻醉藥品印鑒卡必須根據(jù)管理人員的更換，及時申報更換印鑒卡手續(xù)。
（4）麻醉藥品訂購單所訂購的品種、數(shù)量必須符合本院限量級別，每年裝訂成冊，并按時送交藥監(jiān)局備查。
（5）麻醉藥品用途報告表必須根據(jù)消耗實數(shù)，據(jù)實填寫清楚，每年裝訂成冊，并按時送交藥監(jiān)局備查。
（6）保管和使用麻醉藥品，必須實行“五?！保磳Ｈ素撠?zé)、專柜加鎖、專用帳冊，專用處方、專冊登記）。處方要按月裝訂成冊，保存三年。
（7）確診的晚期癌癥病人可憑醫(yī)院診斷證明，戶口或身份證及單位介紹信并交納押金辦理麻醉藥品使用專用卡。
1）本卡使用期為一月，憑麻醉藥品專用處方才能生效，醫(yī)師開處方時必須填寫本卡并簽名，藥房核發(fā)藥品時，亦應(yīng)簽名。
2）本卡使用滿一月后，即自行失效，需繼續(xù)使用麻醉藥品者，憑舊卡更換新卡。
3）病人停藥或死亡，必須交回使用卡，并退還押金。
（8）各科備用的麻醉藥品的品種、基數(shù)，應(yīng)合理控制，并有專人負責(zé)，專柜加鎖保管，用后辦理手續(xù)和補足基數(shù)，多出的麻醉藥品必須交庫房回收，并有專冊登記。
（9）對麻醉藥品生霉、變質(zhì)后損壞，每年報損一次，由院領(lǐng)導(dǎo)審核批準，就地監(jiān)督銷毀。
（10）對發(fā)現(xiàn)使用麻醉藥品后成癮的病人，應(yīng)設(shè)監(jiān)測登記制度。及時報請醫(yī)院采取措施，并上報市藥監(jiān)局。
（11）對麻醉藥品的購進、保管、使用情況，每季度末藥學(xué)部主任要進行檢查，并做好檢查記錄。
（12）配制麻醉藥品制劑，必須經(jīng)醫(yī)院批準，報市藥監(jiān)局備案，并有嚴格的處方核對，監(jiān)督投料，領(lǐng)發(fā)和保管制度。制劑室必須由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)生產(chǎn)、配制和質(zhì)量檢驗，并建立嚴格的管理制度，嚴防與其它藥品混雜。每次配料必須經(jīng)兩人以上復(fù)檢無誤，并詳細記錄每次生產(chǎn)所消耗的原料和成品數(shù)，經(jīng)手人要簽字備查。所有工具、容器要處理干凈，以防污染其它藥品，標示量要準確無誤，包裝容器要有“麻醉”標志。
（13）麻醉藥品使用管理，應(yīng)嚴格執(zhí)行：
1）設(shè)有麻醉藥品處方箋，必須由有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師開寫麻醉藥品處方。
2）處方書寫必須正確完整。藥名要寫全稱，有規(guī)格、數(shù)量及用法，并寫明疾病診斷，病歷記錄完整，處方一次有效。
3）處方用量，注射劑不得超過二日常用量，片劑，酊劑和糖漿劑等不得超過三日常用量。
4）連續(xù)使用不得超過7天。
5）配方人員應(yīng)嚴格核對，處方醫(yī)師、配方、核對人員均應(yīng)簽全名。
（14）醫(yī)務(wù)人員不得利用工作之便，為他人開寫不符合本制度的處方，或者為自己開處方，避免濫用麻醉藥品。
（15）對違反本制度者，根據(jù)情節(jié)輕重，進行經(jīng)濟制裁、行政處分，觸犯法律者按法律程序處理。
2、精神藥品管理制度
（1）精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。
（2）精神藥品分為第一類和第二類，各類精神藥品的品種見附表。
（3）第一類精神藥品的采購計劃經(jīng)科主任審批后，憑《精神藥品購用卡》向指定的經(jīng)營單位購買。
（4）精神藥品僅供本院醫(yī)療使用，不可轉(zhuǎn)售?？蒲?、教學(xué)需要的精神藥品，需報上級藥品監(jiān)督管理部門批準，由指定的醫(yī)藥經(jīng)營單位供應(yīng)。
（5）精神藥品需專柜加鎖，專人負責(zé)，專用帳冊。調(diào)劑室應(yīng)憑處方逐日統(tǒng)計、核對、存查。
（6）醫(yī)師應(yīng)合理使用精神藥品，除特殊需要外，第一類精神藥品的處方每次不超過三日常用量，第二類每次不超過七日常用量。癲癇等特殊需要每張?zhí)幏讲怀^兩周量，須在處方上注明情況。藥名不得縮寫，處方一次有效，處方保存兩年備查。
（7）配制含有精神藥品的制劑，必須稱量準確，投料復(fù)核，核對人應(yīng)簽名。
（8）精神藥品在貯存中的破損、缺少、變質(zhì)等問題，應(yīng)報科主任處理。
附：精神藥品的品種及分類
第一類
安眠酮  哌醋甲酯（利他林）  強痛定  安鈉咖  復(fù)方樟腦酊  咖啡因  司可巴比妥
第二類
氨酚待因  異戊巴比妥  巴比妥  戊巴比妥  苯巴比妥  安定  氯硝西泮（氯硝基安定） 硝基安定  舒樂安定（艾司唑侖）  氟硝西泮  地西泮（安定）  氯氮卓（利眠寧）  導(dǎo)眠能  氨甲丙二酯（眠爾通）  鎮(zhèn)痛新
（二）處方管理制度
處方是醫(yī)師為患者醫(yī)療或預(yù)防的需要而寫給藥房的有關(guān)調(diào)配和發(fā)出藥劑的書面文件，是具備法律性的原始依據(jù)，直接關(guān)系到患者的醫(yī)療效果和安全，因此必須嚴肅認真完整書寫。
合格處方的格式
1、處方前記：應(yīng)清楚填寫患者姓名、性別、年齡（不得以“成”字樣代之）、科別、病區(qū)、床號及住院號等。
2、處方頭：我院處方均印有“Rp”標記為處方頭，不須另外書寫。
3、處方正文：包括藥物名稱、劑型、規(guī)格和數(shù)量。
（1）各類藥物必須清楚寫明劑型，使用外文劑型可以縮寫，但需明確保留詞干。
（2）藥物名稱須寫全名，不得縮寫，不得用化學(xué)式代替藥名。一組配伍用藥中，不宜中、外文交叉書寫。
（3）規(guī)格與數(shù)量：處方中的規(guī)格和數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，其單位可用外文或符號縮寫表示：如g（克）、mg（毫克）、ml（毫升）、iu（國際單位）、#等，并須注明含量。
（4）配制方法：特殊用藥須詳細注明配制方法和劑型。
（5）服用方法：可用中文或外文書寫，外文書寫時可用縮寫。
（6）醫(yī)師簽名：必須是能清晰辨認的全名。
開處方時的注意事項
1、處方須用鋼筆書寫，復(fù)式處方可用圓珠筆書寫，字跡要清晰，不得涂改。如有涂改，醫(yī)師必須要在涂改處簽字。
2、處方中的非藥物部分，如藥棉、紗布等一律用中文書寫。
3、醫(yī)師開處方時，應(yīng)字跡清晰可辨，準確完整。
4、藥師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)、合理用藥，對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥學(xué)部有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴重者須報醫(yī)教科處理，但不得擅自修改處方，應(yīng)對處方錯誤通知醫(yī)師更改后配發(fā)。
5、關(guān)于毒、麻、限劇藥品處方，按照醫(yī)院《關(guān)于毒、麻、限劇藥品處方規(guī)定》執(zhí)行；醫(yī)保處方亦按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
6、一般處方以三日用量為限，對于某些慢性疾病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方能認可。醫(yī)師不得為本人及家屬開處方。
7、一般處方保存一年，毒性和精神藥品處方保存兩年，麻醉藥品處方保存三年，到期登記后由主管院長批準處理。
8、違反上述規(guī)定者，醫(yī)院將根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。
（三）調(diào)劑室工作制度
1、調(diào)劑室包括門診中、西藥房和住院部藥房。調(diào)劑工作經(jīng)收方、劃價、交費（或記帳）、調(diào)配、核對、發(fā)藥、交待諸環(huán)節(jié)。
2、調(diào)劑人員必須執(zhí)行處方制度，收方后對處方內(nèi)容，病人姓名、年齡、藥名、劑量、劑型、用法及配伍禁忌等加以審查后方可劃價和調(diào)配。
3、處方中遇有短缺藥品或藥名規(guī)格、用法、用量不妥及有配伍禁忌癥時，須由醫(yī)師更換或更正后調(diào)配，配方人員不可擅自更改處方內(nèi)容。
4、配方人員對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品，假冒處方等情況，可拒絕調(diào)配和交門診辦公室或醫(yī)教科處理。
5、配方時應(yīng)遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)，稱量準確，不得估計給藥。
6、中藥方劑要先煎后下，沖服等特殊煎法的藥物，須單包注明；對需臨時炮制的中藥材，應(yīng)按醫(yī)療要求進行加工，以保證中藥湯劑的質(zhì)量。
7、凡含有毒性、麻醉、精神藥物的處方，按有關(guān)條例及國家關(guān)于《麻醉藥品管理條例》的規(guī)定執(zhí)行。
8、加強有效期藥品的管理，定期檢查有效期，藥房效期藥品必須在失效前六個月書面通知庫房，嚴防過期失效的現(xiàn)象發(fā)生，若有過期失效、淘汰、蟲蛀、霉爛變質(zhì)和其他不符合質(zhì)量規(guī)定的藥品，不得配發(fā)，遇有標簽?zāi)：乃幤?，需查詢清楚后方可配發(fā)。
9、配方人員應(yīng)根據(jù)處方上的用法、用量，詳細地寫在瓶簽或紙袋上。凡有沉淀的液體制劑，須注明“服前搖勻”，外用藥注明“用前搖勻”及“切忌內(nèi)服”等字樣。
10、處方調(diào)配完畢后經(jīng)核對方可發(fā)出，調(diào)配人員及核對人員須在處方上簽字以示負責(zé)。
11、發(fā)藥時，應(yīng)耐心向病人說明服法、用法及注意事項；中藥處方中先煎后下，沖服等也必須向病人交代清楚。
12、調(diào)劑室應(yīng)保持清潔整齊，補充藥品時，均須細心核對。調(diào)配用具使用后及時洗滌干凈放回原處。
13、分裝藥品時，認真核對藥名，規(guī)格，數(shù)量和藥袋上注明的項目是否一致。一個品種分裝后經(jīng)清場，方可進入另一藥品的分裝，以免混淆。
14、調(diào)劑人員應(yīng)嚴肅認真地工作，防止差錯，杜絕事故。嚴格執(zhí)行差錯事故登記制度，定期總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。無論差錯和事故，核對疏忽而未查出者，核對人負有同樣的責(zé)任。
15、須冷藏的藥品，應(yīng)儲存于冰箱，有條理存放，并保持清潔。
16、處方分類保管，普通處方保存一年，毒性和精神藥品處方保存兩年，麻醉藥品處方保存三年備查。
17、調(diào)劑室藥品每季度進行全面盤存，計算金額，加成率和誤差率均應(yīng)符合規(guī)定要求，嚴格執(zhí)行藥品價格政策，處方劃價準確率應(yīng)符合要求。
18、值班人員負有安全保衛(wèi)責(zé)任，其他人員非公不得進入調(diào)劑室。
19、調(diào)劑室工作人員要衣帽整潔，注意個人衛(wèi)生，工作時間保持肅靜，不得大聲喧嘩，嚴格遵守勞動紀律，堅守工作崗位，工作時有事須離開時，應(yīng)請假，不得擅自脫崗。
（四）制劑室工作制度
1、制劑室配制本院臨床和科研需要而市場上無供應(yīng)的藥物制劑。制劑品種是經(jīng)報備、報批，由藥品監(jiān)督管理部門批準辦理注冊登記的制劑，屬國家、部頒、地方標準、《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》和《湖北省醫(yī)院制劑規(guī)范》等收載的制劑以及本院臨床協(xié)定處方，科研、教學(xué)、急救中的臨時擬方。
2、配制用的原料、輔料、溶媒以及包裝用品均應(yīng)符合藥用標準，注射劑的原料均應(yīng)符合注射用質(zhì)量標準。一般不得使用化學(xué)試劑配制制劑，特殊情況須經(jīng)檢驗符合藥用規(guī)定后，方可使用。藥檢室隨時進行抽驗監(jiān)督。
3、配制使用醫(yī)療用毒性藥品和麻醉藥品，應(yīng)嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。
4、操作人員要堅守崗位，不得擅自脫離崗位，嚴格執(zhí)行崗位責(zé)任制，操作應(yīng)遵守生產(chǎn)工藝規(guī)程與標準操作規(guī)程，不得隨意更改。
5、制劑室應(yīng)保持清潔整齊，不得生長霉菌，不堆放雜物。地面、墻壁應(yīng)經(jīng)常沖洗，工作前應(yīng)進行消毒，有空氣凈化裝置的要定期測試潔凈度級別。
6、衡器、儀表等要經(jīng)法定計量單位校正，定期檢查維修設(shè)備、儀器、儀表，專人負責(zé)和管理，維修、保養(yǎng)、使用要有記錄，儀器、設(shè)備要建立檔案。生產(chǎn)前要檢查機械、容器、裝置等設(shè)備是否正常，與其清潔或滅菌生產(chǎn)結(jié)束后要做好清場工作，并有記錄。
7、為防止藥品被污染和混淆，生產(chǎn)前應(yīng)檢查操作間有無上次遺留物。生產(chǎn)設(shè)備、容器應(yīng)有所生產(chǎn)的產(chǎn)品和物料名稱、批號、數(shù)量等的狀態(tài)標志。
8、制劑操作人員應(yīng)勤洗手、剪指甲，保持個人衛(wèi)生，不得化裝和佩戴飾物上崗，進入工作室和潔凈工作區(qū)要按規(guī)定更換衣、帽、鞋。
9、投料時應(yīng)完整填寫配制記錄單，并由兩人核對和簽名，各工序崗位操作人員在工藝流程表上及時真實填寫記錄并簽名，異常情況應(yīng)作記錄并報告負責(zé)人。
10、內(nèi)服、外用制劑的用具要嚴格分開，配制醫(yī)療用毒性藥物的量具、容器要專用，工作完畢應(yīng)及時清洗干凈。同一室內(nèi)不應(yīng)同時配制、燈檢和分裝兩種不同制劑。
11、高壓消毒柜的性能要保持正常良好狀態(tài)，注意按操作程序正確使用，避免發(fā)生意外事故。制劑消毒滅菌前后，要有明顯標志。
12、制劑配制過程中，為確保質(zhì)量，須嚴格遵守操作規(guī)程及制劑質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，規(guī)定有半成品檢驗的品種，須經(jīng)檢驗合格后，方可分裝，成品須按有關(guān)質(zhì)量標準檢驗并且由質(zhì)量管理組織負責(zé)人審核合格后，方可發(fā)放使用。
13、制劑的標簽應(yīng)按品種、規(guī)格分類，并專庫（柜）存放，專人保管，按實際需要量領(lǐng)用，用時應(yīng)加蓋批號；標簽出入庫，銷毀應(yīng)作好記錄，不得流失。
14、制劑人員每年體檢一次，建立健康檔案，不合要求人員立即調(diào)離本工作崗位。
15、非制劑工作人員不得隨便進入生產(chǎn)場所。
16、制劑人員要樹立質(zhì)量第一的思想，工作認真負責(zé)，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識和藥事法規(guī)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。
（五）藥檢室工作制度
1、藥檢室在藥學(xué)部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本院藥品的質(zhì)量監(jiān)督與檢驗工作，業(yè)務(wù)上接受省、市藥檢所的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
2、藥檢室對醫(yī)院自制制劑的原料、半成品、成品、包裝材料及蒸餾水進行檢驗和質(zhì)量控制，嚴格把握藥品質(zhì)量。
3、嚴格按照質(zhì)量標準進行檢驗，屬國家法定標準，《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》及《湖北省醫(yī)院制劑規(guī)范》收載的品種，按標準執(zhí)行，其它自制制劑按報批的有關(guān)質(zhì)量標準檢驗。自制制劑須經(jīng)檢驗符合規(guī)定并經(jīng)質(zhì)量管理組織負責(zé)人審核后，方可供臨床使用，檢驗不合格者不得使用。
4、及時做好自制制劑的報備、報批和注冊工作，制定報批的質(zhì)量標準草案和起草說明，并進行自檢和檢驗原始記錄抄件工作，送交科主任審查辦理。
5、各種檢驗記錄和報告書必須真實、準確、完整，并分類裝訂成冊，保存三年備查。
6、儀器設(shè)備必須定期校驗，建立檔案，定人負責(zé)使用和保養(yǎng)，并做好記錄。試劑、試液、標準溶液應(yīng)符合規(guī)定，定期復(fù)核或更換，以保證分析的正確性。
7、嚴格執(zhí)行留樣觀察制度，指定專人進行考查和記錄，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時提出報告和處理意見。
8、負責(zé)全院質(zhì)量監(jiān)督網(wǎng)的日常工作，定期進行全院性的藥品質(zhì)量檢查，對外購藥品及自制制劑進行質(zhì)量監(jiān)督，檢查麻醉藥品的使用和管理。
9、工作室內(nèi)應(yīng)保持清潔整齊，通風(fēng)干燥，注意防火和用電安全。
10、檢驗工作中發(fā)現(xiàn)有異常情況以及生產(chǎn)過程中的質(zhì)量監(jiān)測遇有不符合規(guī)定要求時，均應(yīng)查明原因，并協(xié)助解決存在的問題。對重大質(zhì)量問題應(yīng)及時報告科主任和有關(guān)部門。
11、藥檢室應(yīng)隨時總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)展檢驗技術(shù)，開展新的檢驗項目，探索新的檢驗方法。
12、藥檢室應(yīng)經(jīng)常向科主任匯報工作情況，并根據(jù)質(zhì)量上存在的問題，建議召開質(zhì)量分析會議，負責(zé)做好資料準備和會議記錄。
（六）臨床藥學(xué)室工作制度
1、本室根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要，積極開展工作，并配備相應(yīng)的臨床藥學(xué)技術(shù)人員、設(shè)備、圖書資料等。
2、臨床藥學(xué)工作應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、有相當(dāng)工作能力的藥師以上專業(yè)人員擔(dān)任。
3、臨床藥學(xué)工作人員要有高度的責(zé)任心和嚴格的科學(xué)態(tài)度，努力學(xué)習(xí)，不斷提高工作水平和專業(yè)水平。
4、本室應(yīng)結(jié)合實際，積極開展處方病歷分析、新藥療效評價、老藥再評價、不良反應(yīng)以及血藥濃度監(jiān)測等工作。
5、臨床藥學(xué)人員要定期參加查房、疑難病歷討論，指導(dǎo)臨床個體化給藥。
6、按科學(xué)管理要求，建立“藥訊編印”、“藥物監(jiān)測”、“儀器使用”、“試劑配制”、及“醫(yī)藥聯(lián)系”等項專門登記本，認真填寫，并定期小結(jié)分析。
7、室內(nèi)所有的儀器、設(shè)備，要建立檔案，專人負責(zé)，定期檢修。
8、本室的衡器應(yīng)按《計量法》定期檢驗，確保衡器的準確、可靠。
9、保持室內(nèi)清潔，物品陳列有序，用后清洗干凈，放回原處。
10、加強防火、防盜、防止電器事故等安全措施。
（七）計劃采購工作制度
    1、藥品的采購計劃根據(jù)以銷定購、滿足臨床用藥需要為原則擬定，各環(huán)節(jié)體現(xiàn)一人采購、二級決策、三道審批、四方監(jiān)督的的管理約束機制。
    2、采購計劃由庫房保管員于每月25日左右提出，并詳細填寫“ 藥品采購計劃表”，一式三份。計劃未經(jīng)審定不得交商業(yè)單位。
    3、藥品采購計劃經(jīng)分管主任初審，與采購員一起根據(jù)質(zhì)優(yōu)價廉、先近后遠的原則，綜合考慮各醫(yī)藥公司的信譽度與供貨能力等進行計劃分配，以公司為單位注明品名、規(guī)格、數(shù)量、價格、金額等，然后交科主任審核簽字、分管院長審定后執(zhí)行。
    4、藥品采購員負責(zé)全院中、西成藥的采購工作，須嚴格根據(jù)審定后的計劃及時采購。各醫(yī)藥公司接到計劃后應(yīng)積極組織貨源，一般情況不超過3天，特殊情況不超過5天供貨，并附有關(guān)單據(jù)及資料。
    5、保管員根據(jù)情況可于每月10～15日提出補貨計劃，但補貨計劃量不得超過正常計劃的40％，補貨計劃的審批程序與正常計劃相同。臨時補貨須經(jīng)科主任同意，否則不予補貨。
6、采購員每月須提供各醫(yī)藥公司執(zhí)行采購計劃的情況反饋表及特殊情況購買的品種清單（一式三份），以便科主任和院長掌握有關(guān)情況，并實行科務(wù)公開。
7、采購員應(yīng)建立缺藥登記本，積極組織貨源以保證臨床用藥的需要，并及時向科主任匯報。
    8、每月的購貨憑證須經(jīng)藥品會計、保管員、采購員簽字后交科主任審核、簽字、分管藥學(xué)和財務(wù)的院長簽字后交財務(wù)經(jīng)管科安排付款。
9、藥品采購計劃表由藥品會計、采購員和保管員分別存檔備查。
（八）采購員匯報管理制度
1、采購員在科室負責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。
2、采購員工作采取輪崗制，原則上每兩年輪換一次。
3、嚴格按照有關(guān)審批計劃采購，保證臨床、醫(yī)療工作和職工的工作生活需要。
4、定點采購或貨比三家，以最廉的價格購得最優(yōu)的物（藥）品，質(zhì)量接受用戶監(jiān)督，價格接受會計審核。
5、急件和特殊物（藥）品，由分管院領(lǐng)導(dǎo)審批，采購員對其質(zhì)量和價格負責(zé)。
6、采購人員負責(zé)處理與之相關(guān)的買賣雙方的交易爭議，用法律維護醫(yī)院集體和個人的合法權(quán)益。
7、采購員供貨不及時或私自采購物（藥）品，后果由采購員負責(zé)，同時根據(jù)情節(jié)輕重處以調(diào)離崗位、罰款和下崗。
8、采購人員以工作之便收受賄賂，按紀委有關(guān)處罰條例予以懲處。
9、建立采購員匯報和查詢制度，采購員定期向院務(wù)公開監(jiān)督小組匯報采購工作情況，并隨時按受院紀委和有關(guān)部門的查詢，院務(wù)分開監(jiān)督小組隨時抽取有關(guān)物（藥）品的價格，與市場價格比照審核，并予以公開。
（九）關(guān)于加強采購、保管工作管理的補充規(guī)定
1、采購員根據(jù)院長、科主任審定后的計劃及時進行采購，計劃未經(jīng)院長、科主任審定，私自采購藥品，則調(diào)離采購崗位。
2、采購員在貨到后及時將缺貨品種及時反饋給科主任，以便及時補貨。
3、對個人所需的外購藥品，需經(jīng)科主任同意后方可購買（特殊藥品須經(jīng)院長批準），外購藥品處方需經(jīng)科主任、室主任簽字后方可將藥品發(fā)出。
4、倉庫保管員根據(jù)庫存及臨床需要制訂購藥計劃，若積壓、浪費造成損失者，根據(jù)情節(jié)輕重，追究保管責(zé)任。
5、每月25號造月計劃，10～15號造補貨計劃，并詳細填寫“采購計劃表”一式三份。正常計劃和補貨計劃均由倉庫保管員報院長、科主任審定，保管員不得私自將計劃交給商業(yè)單位。
6、保管員不得私自將倉庫藥品與外單位進行轉(zhuǎn)讓、調(diào)換、借出或替外單位銷售藥品，特殊情況須經(jīng)科主任同意。
7、藥品入庫驗收實行雙簽名，采購員憑購藥計劃進行品名、數(shù)量和生產(chǎn)廠家驗收，保管對藥品批號、規(guī)格、包裝、質(zhì)量、效期進行驗收，并詳細填寫“藥品入庫驗收單”。
8、進口藥品、生化藥品無檢驗報告單，隨貨同行，不得入庫。（注：如病人急需藥品，必須經(jīng)科主任或室主任證明或驗收后，暫時領(lǐng)用）。
9、凡變質(zhì)、霉壞、蟲蛀藥品或藥材，有效期在八個月內(nèi)的藥品不得入庫（生化藥品除外），特殊情況須經(jīng)科主任同意；庫房的效期藥品必須在失效前六個月書面通知科主任。
10、缺藥到庫后，應(yīng)及時發(fā)到藥房。
11、藥品采購、倉庫保管在崗期間造成的藥品積壓、浪費，輪崗后仍由其負責(zé)。
12、商業(yè)單位若要更換藥品規(guī)格、包裝、變更價格，須經(jīng)科主任同意后，方可入庫。
13、采購、保管不得私自將藥品退回商業(yè)單位，凡需退出的藥品，須經(jīng)科主任同意。
14、若有違反上述規(guī)定者，科室將視具體情況對其進行扣發(fā)獎金或調(diào)離該崗位的處理。
（十）新藥引進程序及原則
1、新藥引進廠家須提供詳細的臨床資料及相關(guān)材料。
2、新藥引進須經(jīng)臨床科主任提出申購，并由申購科室向醫(yī)院藥事管理委員會說明申購理由。
3、藥學(xué)部將上述相關(guān)資料齊全的藥品提交醫(yī)院藥事管理委員會討論。
4、遇有下列情況的新藥處理辦法：
（1）凡與我院自制制劑發(fā)生沖突的新藥不得引進；
（2）優(yōu)先引進國家一類、二類新藥，嚴格控制三類新藥，原則上不引進四類新藥；
（3）凡化學(xué)成份、含量、劑型相同而商品名不同的新藥，價格適中，GMP認證或達標企業(yè)的品種優(yōu)先。
5、新藥使用的管理規(guī)定：
（1）新藥退貨后，特殊情況臨床又需要時，須由科主任填寫臨時申購單，嚴格控制用量，報醫(yī)教科備案，經(jīng)分管院長審批后方可購買；
（2）新藥使用過程中，如臨床反映療效不確切、副作用大的品種，將立即停藥，并作退貨處理；
（3）新藥引進后，如違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行促銷活動將立即停藥并退貨。