二級綜合醫(yī)院評審標準
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/22 12:00
一、醫(yī)院功能與任務(wù)
   考核與評價要點：二級醫(yī)院應(yīng)具備一定規(guī)模；科室設(shè)置；醫(yī)療服務(wù)。
二、醫(yī)院管理
 (一)依法執(zhí)業(yè)
    考核與評價要點：考核醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的情況；考核醫(yī)院國有資產(chǎn)管理情況(是否自行處置、轉(zhuǎn)移、出租或變更用途等)；考核醫(yī)院能否按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)及年度校驗，重點考核診療科目的許可情況；考核醫(yī)院是否按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等規(guī)定，實行對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準入管理。
    (二)醫(yī)院管理組織
    考核與評價要點：考核醫(yī)院組織設(shè)置是否合理、高效；考核醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃及其執(zhí)行情況；考核醫(yī)院實行院長任期目標責任制情況；考核院領(lǐng)導是否把主要精力集中在醫(yī)院的管理工作上；考核科室的管理責任制的落實情況；考核職工對醫(yī)院領(lǐng)導工作和組織機構(gòu)設(shè)置的滿意度。
(三)人力資源管理
     考核與評價要點：考核醫(yī)院人力資源配備是否滿足需要及其合理性；考核醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)規(guī)劃；考核價醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員是否具備相應(yīng)崗位的任職資格；考核醫(yī)院是否能定期對員工進行勞動保護及醫(yī)院感染教育與健康檢查。
    (四)醫(yī)療與護理管理
    考核與評價要點：考核醫(yī)院業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)和護理管理部門負責人接受規(guī)范的管理和法律知識培訓情況；考核醫(yī)院落實《醫(yī)療事故處理條例》情況，重點是制定防范、處理醫(yī)療事故的預案；考核職能部門處理醫(yī)療糾紛、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的能力；考核醫(yī)務(wù)和護理部門對異常信息及時作出應(yīng)急反應(yīng)的能力。
    (五)教學與科研管理
    考核與評價要點：評價醫(yī)院教學組織、管理制度、教學設(shè)備（設(shè)施）和實際工作情況；考核醫(yī)院科研與教育組織管理制度及其落實情況；考核圖書館功能能否滿足醫(yī)、教、研需要，并具有較先進的資料檢索手段；考核健康教育開展情況；考核繼續(xù)醫(yī)學教育開展情況；考核“三基”、“三嚴”制度與考核。
    (六)信息管理
    考核與評價要點： 考核醫(yī)院信息系統(tǒng)能否滿足醫(yī)院管理和相關(guān)部門的需求；考核醫(yī)院信息系統(tǒng)是否符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求；考核信息系統(tǒng)是否符合醫(yī)院管理要求，促進醫(yī)療質(zhì)量提高，規(guī)范工作流程，維護病人權(quán)利，確保醫(yī)療安全；考核醫(yī)院信息系統(tǒng)運行的規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急方案落實情況；考核醫(yī)院檔案管理。
    (七)財務(wù)管理
    考核與評價要點：考核醫(yī)院執(zhí)行《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》的情況；考核醫(yī)院實行成本核算工作的情況；考核實行內(nèi)部審計制度的情況；考核醫(yī)院評審周期內(nèi)的財務(wù)年報是否經(jīng)過會計師事務(wù)所或上級審計部門的審核，財務(wù)管理是否符合財務(wù)規(guī)范的要求；考核醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格公示、醫(yī)藥費用查詢和出院清單制等措施的落實情況；嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目收費標準；考核醫(yī)院對單病種費用控制措施的落實情況；考核醫(yī)療保險與物價管理部門對醫(yī)保病人基本醫(yī)療服務(wù)價格的評價意見；考核醫(yī)院建立財務(wù)和收費計算機管理系統(tǒng)的情況。
(八)設(shè)備及后勤保障管理
考核與評價要點：考核醫(yī)院大型設(shè)備購置適宜性、可行性的論證及配置許可情況；考核醫(yī)院對大中型醫(yī)療設(shè)備運行成本分析的現(xiàn)狀；考核后勤安全、保障制度及為臨床服務(wù)的情況；考核醫(yī)療器械、設(shè)備與其它設(shè)施維修保障服務(wù)的狀況；考核醫(yī)院為方便臨床工作，提供物流配送服務(wù)的情況；考核營養(yǎng)管理與飲食指導的情況；考核醫(yī)院殯葬管理的情況；考核病人及員工對后勤保障工作的滿意度。
(九)災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理
考核與評價要點：考核發(fā)生院內(nèi)災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的應(yīng)急對策及預案；考核發(fā)生區(qū)域性災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的應(yīng)急對策及預案；考核醫(yī)院實施應(yīng)急管理效果評估的情況。
三、質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進
    (一)建立健全醫(yī)院、科室二級質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進的組織體系
    考核與評價要點：考核醫(yī)院質(zhì)量、安全管理體系、機構(gòu)設(shè)置的情況；考核醫(yī)院必備的質(zhì)量、安全管理組織(如:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)工作開展情況；考核醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門工作開展情況；考核相關(guān)負責人及責任人履行質(zhì)量管理職責的情況。
    (二)實施全過程質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進方案的實施情況；考核質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進核心制度落實情況；考核對質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的流程，以及應(yīng)急方案實施情況；考核《臨床診療常規(guī)》、《醫(yī)療護理操作常規(guī)》實施情況；考核院內(nèi)緊急意外事件(主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷)的應(yīng)急預案與措施；質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容全面、有效，促進質(zhì)量的持續(xù)改進。
    (三)加強新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準入管理
    考核與評價要點：考核新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展是否符合國家有關(guān)法律、法規(guī)要求；考核醫(yī)院對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度的落實情況；考核是否設(shè)立專門審查組織(醫(yī)學倫理委員會或質(zhì)量安全管理委員會或醫(yī)務(wù)處)，以及所開展工作的文字記錄；考核是否具有與開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、是否配置了相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施，以及確保病人安全的應(yīng)急預案；考核開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)過程中，病人知情同意的相關(guān)記錄；考核開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)審批、培訓；考核外來短期工作人員的技術(shù)準入管理。
(四) 外科系統(tǒng)質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：法律、法規(guī)學習；醫(yī)療質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進；診療計劃(方案)；臨床藥物治療；醫(yī)療事故防范與緊急意外情況處理；手術(shù)與麻醉；康復治療；新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理；診療技術(shù)水平。
(五)麻醉專業(yè)與手術(shù)室管理
考核與評價要點：考核基本設(shè)施配置與人力資源情況；手術(shù)室各類制度、各級人員職責及工作細則；醫(yī)療事故防范與緊急意外情況處理；考核醫(yī)療、護理質(zhì)量安全、管理與持續(xù)改進；對手術(shù)室管理工作的考核；圍麻醉期管理；診療技術(shù)水平。
（六）內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：法律、法規(guī)學習；醫(yī)療質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進；診療計劃(方案)；臨床藥物治療；醫(yī)療事故防范與緊急意外情況處理；康復治療；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理；診療技術(shù)水平。
(七)急診專業(yè)質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：人力資源與必備設(shè)施；法律、法規(guī)學習；醫(yī)療質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進；診療管理；臨床藥物治療；醫(yī)療事故防范與緊急意外情況處理；診療技術(shù)水平。
(八)重癥監(jiān)護病房(ICU)質(zhì)量管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核人力資源配置情況醫(yī)療事故防范與緊急意外情況處理醫(yī)療質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進。
(九)血液凈化質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核血液凈化室的設(shè)置許可，基本設(shè)施、布局的適宜性；考核人力資源配置以及從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)許可情況；考核血液透析機與水處理是否符合要求；血液透析診療要求；緊急意外情況的處理。
(十)護理質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核護理管理體制的有效性和運行體系的適宜性；考核護理人員繼續(xù)教育情況；考核各種護理常規(guī)與操作常規(guī)的執(zhí)行情況；考核護理部質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進；考核臨床各科室護理管理情況；按護理專業(yè)和科室的設(shè)置要求，建有工作流程、技術(shù)規(guī)范和崗位職責；各護理專業(yè)和科室制定應(yīng)急預案實施措施；各護理單元應(yīng)有醫(yī)院感染控制措施；考核臨床護理情況；考核各護理專業(yè)和科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理。
(十一)病理專業(yè)質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核病理專業(yè)科室設(shè)置的適宜性；考核科室布局與流程是否安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制要求；考核病理定期質(zhì)量評估與改進情況；考核病理設(shè)備配置、操作規(guī)程、定期校準，及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑情況；考核醫(yī)院的病理組織報告形成是否有嚴格的質(zhì)量保障機制；考核臨床科室對病理服務(wù)品質(zhì)的評估情況。
(十二)臨床檢驗專業(yè)(臨床實驗室)質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核臨床檢驗業(yè)務(wù)范圍能否確保臨床專業(yè)的需要；考核檢驗結(jié)果回報時間能否滿足臨床診療需要；考核科室布局與流程是否安全、合理，并符合生物安全管理的要求；考核質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度落實情況；考核遵守操作規(guī)程、儀器校準，及時淘汰不合格的設(shè)備與試劑情況；考核檢驗項目與結(jié)果歸口管理情況。
(十三)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核醫(yī)院落實《獻血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的情況；考核醫(yī)院是否具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力；考核醫(yī)院輸血管理組織、工作制度、技術(shù)規(guī)程和質(zhì)量考核指標、質(zhì)量管理信息反饋的執(zhí)行情況；考核掌握輸血適應(yīng)癥和開展成份輸血情況；考核臨床輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)，以及用血前檢驗和核對制度；考核控制輸血感染的方案以及監(jiān)測、管理制度。
(十四)醫(yī)學影像專業(yè)質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核與評價要點：考核專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備能否滿足臨床的需求，能否提供24小時急診服務(wù)的情況；考核環(huán)境與防護是否達到標準，及設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢修、檢測與應(yīng)急保障的情況；考核人力資源配備情況；考核操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準，定期進行質(zhì)量評價與改進和臨床隨訪制度落實情況；考核各類醫(yī)學影像資料的質(zhì)量指標、醫(yī)學影像診斷報告的內(nèi)涵及書寫是否規(guī)范；考核報告簽發(fā)制度的落實情況，以及是否按規(guī)定時間、中文形式出具報告；圖像資料的保存與傳輸；放射治療部門運行體系的適宜性。
(十五)藥事質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進。
考核與評價要點：考核落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)的情況；嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策；考核藥學部門的服務(wù)設(shè)施、設(shè)備、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)程等方面能否為病人提供安全、及時的服務(wù)；考核藥學部門人力資源配備情況；考核開展臨床藥學，實行臨床藥師制的實施情況；考核藥物臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理程序與制度；考核藥品供應(yīng)是否符合國家標準及突發(fā)事件的藥事管理；合理用藥督查工作。
(十六)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核落實衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒管理辦法》情況；考核建立院、科兩級醫(yī)院感染管理組織，以及人力資源配置情況；考核醫(yī)院是否能定期對員工進行醫(yī)院感染的教育；考核醫(yī)院感染控制規(guī)章制度、監(jiān)管程序、措施合理性與落實情況；考核重點部門感染控制情況。
(十七)病案質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》；考核病案管理部門的人員配置與服務(wù)設(shè)施是否符合要求；考核病案管理部門應(yīng)用計算機管理的情況；考核是否有專人對病案內(nèi)在質(zhì)量進行監(jiān)控；考核是否建立醫(yī)療文書書寫制度及落實情況；考核病案質(zhì)量。
(十八)門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核門診環(huán)境布局和服務(wù)設(shè)施的情況；考核門診工作質(zhì)量管理情況；考核人員配置的合理性；考核門診綜合服務(wù)情況。
四、醫(yī)院服務(wù)
(一)維護病人的合法權(quán)益
考核與評價要點：考核醫(yī)院維護與尊重病人權(quán)益措施的落實情況；考核醫(yī)院知情同意執(zhí)行情況；考核對病人的隱私保護情況；考核醫(yī)院醫(yī)患溝通機制。
（二）為患者提供連貫、便捷、舒適、溫馨的服務(wù)
考核與評價要點：考核醫(yī)院連貫服務(wù)流程是否合理、適宜；非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)措施。
五、醫(yī)德醫(yī)風
考核與評價要點：醫(yī)院負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系，并制定相關(guān)的規(guī)范與制度；落實社會服務(wù)承諾；建立社會和群眾監(jiān)督制度；考核醫(yī)院廉潔行醫(yī)措施的落實情況；規(guī)范醫(yī)療行為，完善相關(guān)制度；考核醫(yī)務(wù)人員崗位職責履行情況；考核病人、相關(guān)單位對醫(yī)院服務(wù)的滿意度；醫(yī)德醫(yī)風與員工個人考核相結(jié)合。
六、醫(yī)院績效與評價
(一)醫(yī)院評審考核主要業(yè)績指標
考核與評價要點：工作量指標；質(zhì)量指標；運營指標；社會評價指標。
(二)單病種費用情況
考核與評價要點：重點考核急性肺炎、甲狀腺瘤、子宮肌瘤、急性單純性闌尾炎、腦出血、急性心肌梗塞的診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、住院時間、費用及基本醫(yī)療保險病例等指標。