河北省醫(yī)院感染管理質量考評標準
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/22 12:00
河北省醫(yī)院感染管理質量評估標準
項目及要求
分值
檢查辦法
扣分方法
檢查記錄
得分
一、管理組織與管理制度
（一）設有醫(yī)院感染管理委員會
每年至少召開兩次會議
（二）設有醫(yī)院感染管理科（二級、300床以上醫(yī)院）
專職人員：1000張床以上不少于5人，500張床以上不少于3人，300張床以上不少于2人，300張床以下不少于1人。
（三）各臨床科室有醫(yī)院感染管理小組
 
（四）專職人員取得省衛(wèi)生廳培訓上崗證
（五）相關職能部門：醫(yī)務、科教、護理、總務、藥劑、檢驗、器械等部門應按規(guī)范制定管理制度，履行職責，開展工作
（六）醫(yī)院感染管理制度健全：
1、醫(yī)院感染管理委員會會議制度
2、醫(yī)院感染管理委員會職責
3、醫(yī)院感染管理科工作職責
4、醫(yī)院感染管理中、長期工作規(guī)劃
5、醫(yī)院感染管理總體方案
6、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度
7、重點醫(yī)療環(huán)境、消毒效果及衛(wèi)生學監(jiān)測制度
8、重點部門消毒隔離制度
9、醫(yī)療廢物管理制度
10、合理使用抗感染藥物管理制度
11、醫(yī)院感染管理知識全院培訓教育制度
120
20
 
20
 
 
 
20
 
20
20
 
 
 
20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
查醫(yī)院文件及會議記錄
查建科文件
 
 
 
查資料
 
驗上崗培訓證證
到相關部門查閱資料
 
查資料
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
一項做不到扣10分
 
沒按規(guī)范建科扣10分
沒按規(guī)范配人少一人扣5分
有一科沒建小組扣1分,
缺一人證件扣5分
有一部門沒有制定職責、履行職責扣2分
 
缺一項扣1分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
項目及要求
分值
檢查辦法
扣分方法
檢查記錄
得分
12、醫(yī)院感染年度工作計劃
13、醫(yī)院感染管理工作年終總結
14、醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度
15、消毒藥、械購置、驗收及管理制度
16、抗感染藥訊、藥敏情況定期公布制度
17、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度
18、全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理工作職責
19、醫(yī)院感染監(jiān)測結果、分析評估和意見建議反饋制度
20、傳染病報告管理制度
二、醫(yī)院感染的監(jiān)測
（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測
1、 各臨床科室將所有住院患者納入監(jiān)測范圍，            實行醫(yī)院感染病例的自報，漏報率應小于20%
2、 醫(yī)院感染科對重點臨床科室進行前展性病例調查，調查量要求在住院患者的50%以上
3、 醫(yī)院感染科對每月出院病歷進行回顧性調查，調查量要求在出院患者的50%以上
4、 醫(yī)院感染率：100張床以下、100張以上、500張以上的醫(yī)院，醫(yī)院感染率應分別低于7%、8%和10%；一類（無菌）切口感染率應分別低于1.0%、0.5%和0.5%
5、 省級和有條件的醫(yī)院，每年要根據(jù)本院存在的突出問題進行為期一年的目標性監(jiān)測1~2項
（二）消毒滅菌效果檢測
1、 使用中的消毒劑、滅菌劑
消毒劑：每季度進行一次生物監(jiān)測，含氯制劑    每日進行一次有效濃度化學監(jiān)測；
滅菌劑：每月度進行一次生物監(jiān)測，戊二醛等滅
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
200
50
5
 
5
 
5
 
5
 
 
 
5
 
100
 
20
 
20
查資料
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
查各病區(qū)自報表和感染科漏報調查表
查工作日志
 
查匯總表
 
查匯總表、調查病歷
 
 
查資料
 
 
 
查試卡、資料
 
查資料
缺一項扣1分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
漏報超20%扣2分
不報扣3分
沒進行扣5分
 
沒進行扣5分
 
超一個百分點扣1分
 
 
 
不開展全扣
 
 
 
缺一項次扣5分
 
缺一項次扣5分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
項目及要求
分值
檢查辦法
扣分方法
檢查記錄
得分
菌劑，每周進行一次有效濃度化學監(jiān)測
（生物監(jiān)測由感染科進行，濃度監(jiān)測由使用科進行）
2、高壓蒸汽滅菌：
真空鍋每天滅菌前必須進行B-D實驗性監(jiān)測
每鍋進行工藝性監(jiān)測并記錄
每個滅菌包均需進行化學監(jiān)測
每月進行一次生物監(jiān)測：
3、環(huán)氧乙烷滅菌：
每鍋進行工藝性監(jiān)測
每包進行化學監(jiān)測
每月進行一次生物監(jiān)測
4、紫外線燈監(jiān)測：
使用科室，每日登記使用日期、使用時間、累計    時間、使用人簽名
感染科，每半年進行一次輻射強度的監(jiān)測，并記錄于監(jiān)測檔案，更換新燈進行輻射強度測試。接近淘汰燈每月進行指示卡監(jiān)測
5、內鏡消毒液濃度：每日定時監(jiān)測并記錄；
消毒后的內窺鏡：每季度進行一次生物學監(jiān)測，合格標準為：細菌總數(shù)<20cfu/件，不得檢出致病菌。
滅菌后的內鏡及附件：每月進行一次生物學監(jiān)測，合格標準為：無菌檢驗合格。
6、血液凈化系統(tǒng)：每月進行一次入、出口凈化液生物監(jiān)測，必要時增加采樣點和監(jiān)測次數(shù)
（三）環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護人員手）：對手術室、ICU病房（室）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、消毒供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部位，
 
 
20
 
 
 
 
20
 
 
 
 
5
 
5
 
 
5
 
 
 
 
5
 
 
50
 
 
 
 
 
查資料實地考查
 
 
 
 
查資料實地考查
 
 
 
查資料
 
查資料
 
 
查資料
 
 
 
 
查資料
 
查資料
 
 
 
 
 
缺一項次扣5分
 
 
 
 
缺一項次扣5分
沒有此設備不得分
 
 
有一科沒登記扣1分
 
缺一次扣1分
沒開展全扣
缺一次扣1分
沒開展全扣
缺一次扣1分
 
 
 
沒開展全扣
 
每一科缺一次扣5分
 
 
 
 
 
項目及要求
分值
檢查辦法
扣分方法
檢查記錄
得分
    每月進行一次
三、重點部門的醫(yī)院感染管理
（一）門、急診的醫(yī)院感染管理
1、 普通門診、急診的醫(yī)院感染管理縣級以上醫(yī)院和超過300張床位以上醫(yī)院的急診科、兒科，應于普通門診分開，設單獨出入口和隔離室；
2、 傳染病門診、肝炎門診、腸道門診要做到診室、觀察室、衛(wèi)生間、檢驗室、診療器械、搶救設備專用，掛號、取藥、采血、檢驗、注射等與普通門診分開、相對獨立，醫(yī)護人員固定。
3、 各診室有流水洗手設備，或備有手消毒設施。
4、 有健全的清潔、消毒制度。
（二）病房的醫(yī)院感染管理
1、 遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的監(jiān)測、報告、控制、管理工作。
2、 患者的床位安置原則：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
3、 病室內定時通風換氣，必要時進行消毒。地面濕式清掃，遇到污染隨時消毒。
4、 病人用被套、褥單、枕套、衣服類，每周清洗1~2次，污染時隨時消毒、清洗。枕芯、棉褥、棉被定期進行床單位消毒，每年拆洗一次，遇污染時隨時消毒、更換。
5、 床單位實行濕式清掃，一床一套（巾），床頭桌一桌一抹布，用后消毒清洗。病人出院、轉出、死亡后，應進行床單位終末消毒處理。
6、 治療碗、彎盤、藥杯、體溫計等用后立即消毒。
 
680
30
10
 
 
10
 
 
 
5
5
50
5
 
 
5
 
 
5
 
5
 
 
 
5
 
 
5
 
 
 
實地考察
 
 
實地考察
 
 
 
實地考察
查資料
 
 
 
 
實地考察
 
 
實地考察
 
實地考察
 
 
 
實地考察
 
 
實地考察
 
 
 
一科不合理扣5分
 
 
一科不合理扣5分
 
 
 
一科不合格扣1分
一科不健全扣1分
 
一科一項不執(zhí)行扣1分
 
一科一病人安置不合理扣1分
 
一科做不到扣1分
 
一科做不到扣1分
 
 
 
一科做不到扣1分
 
 
一科做不到扣1分
 
 
項目及要求
7、使用中的監(jiān)護儀器、衛(wèi)生材料每日進行清潔或消 毒，有后進行消毒。8、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
9、  傳染性引流液、體液、標本等，需要消毒后再倒入下水道。
10、              治療室、配膳室、病室、廁所用拖布，應分別專用，有明確標記，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
（三）治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理
1、 室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品專柜存放，按滅菌日期依次排放，順序使用，過期重新滅菌。室內有流水洗手設施。
2、醫(yī)護人員衣帽整潔，嚴格無菌操作規(guī)程。
2、 無菌物品必須一人一用一滅菌。
3、 抽出的藥液、開啟的輸液用無菌液體超過2小時后不得再用。啟封抽吸的容媒液，超過24小時不得再用。
4、 消毒用酒精、碘酒小瓶，應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌1次。無菌儲槽（棉球、紗布），一經打開，使用時間不得超過24小時。
5、 治療車上的物品，排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進入病室的治療車，應配備快速手消毒劑。
6、 各種治療、護理、換藥操作，應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊傷口，如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，不得進入治療室，處置后進行嚴格終末消毒，感染性敷料應放入防滲漏黃色塑料袋，及時焚燒處理。
分值
5
 
 
5
 
5
 
 
40
 
5
 
 
5
5
 
5
 
 
5
 
 
5
 
 
5
 
 
 
 
檢查辦法
實地考察
 
 
實地考察
 
實地考察
 
 
 
 
實地考察
 
 
實地考察
實地考察
實地考察
 
 
實地考察
 
 
實地考察
 
 
實地考察
 
 
 
 
扣分方法
一科做不到扣1分
 
 
一科做不到扣1分
 
一科做不到扣1分
 
 
 
 
一科做不到扣1分
 
 
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
 
 
 
一科做不到扣1分
 
 
一科做不到扣1分
 
 
一科做不到扣1分
 
 
 
 
檢查記錄
得分
項目及要求
分值
檢查辦法
扣分方法
檢查記錄
得分
7、 堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。
（四）產房、母嬰室、新生兒病房的醫(yī)院感染管理
1、 產房的布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，無菌區(qū)設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室、；污染區(qū)內設置更衣室、產婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。
2、 產房的天花板、地面、無裂隙，表面光華，有良好的排水系統(tǒng)，便于清潔消毒。
3、 應配備空氣消毒凈化設施，注意空氣消毒。
4、 根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似有傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規(guī)程護理、助產，所有物品嚴格進行消毒處理，用后的一次性物品和胎盤必須放入黃色塑料袋封閉運出，焚燒處理。房間進行終末消毒處理。
5、 母嬰室內的產婦床使用面積不應少于5.5~6.5m2，每名嬰兒床位，占地面積應大于0.5~1.0m2。
6、 母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均需與其他正常母嬰相隔離。產婦在傳染病急性期應暫停哺乳。
7、 產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具應一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
8、 嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、治療巾等用品，應一嬰一份，避免交叉使用。遇有感染時，應執(zhí)行分組護理隔離技術。
9、 患有感染性疾病的工作人員應暫停與嬰兒接觸。
10、              嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探
5分
70
5
 
 
 
 
 
 
5
 
5
 
 
 
 
 
 
5
 
5
 
 
5
 
 
5
 
 
5
5
 
實地考察
 
實地考察
 
 
 
 
 
實地考察
 
實地考察
實地考察
 
 
 
 
實地考察
 
實地考察
 
 
實地考察
 
實地考察
 
 
實地考察
實地考察
 
一科做不到扣1分
 
缺一室扣1分
 
 
 
 
 
一處不合格扣1分
 
無此設備扣5分
一項做不到扣1分
 
 
 
 
做不到扣5分
 
做不到扣5分
 
 
做不到扣5分
 
做不到扣5分
 
 
做不到扣5分
做不到扣5分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
項目及要求
分值
檢查辦法
扣分方法
檢查記錄
得分
    視。
11、              母嬰出院后，其床單位、保溫箱等，應徹底清潔消毒。
12、              新生兒病房應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥室、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，并嚴格管理。
13、              病房入口處應設置流水洗手設施和更衣室，工作人員進入病房前要嚴格洗手、消毒、更衣。
14、              每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于 90cm；重癥室每床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。
（五）ICU的醫(yī)院感染管理
1、 布局合理，分治療區(qū)和監(jiān)護區(qū)。治療區(qū)內應設有流動水洗手實施，有條件的醫(yī)院應設凈化工作臺，監(jiān)護區(qū)每床占地面積不少于9.5m2。每天進行空氣消毒，有條件的醫(yī)院應配備空氣凈化設備。
2、 感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人隔離安置。
3、 工作人員進入ICU要穿專用工作服，戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。
4、 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，認真洗手、消毒，必要時戴手套。
5、 加強各種管路的護理與消毒。
6、 加強對各種監(jiān)測儀器設備、衛(wèi)生用品的消毒與管理。
7、 嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應更衣、換鞋、戴口罩、帽子，與病人接觸應先洗手。
 
5
 
5
 
 
 
5
 
5
 
 
25
2
 
 
 
 
2
 
5
 
2
 
2
2
 
2
 
 
實地考察
 
實地考察
 
 
實地考察
 
實地考察
 
 
 
實地考察
 
 
 
 
實地考察
 
實地考察
 
實地考察
 
實地考察
實地考察
 
實地考察
 
 
一項做不到扣2分
 
一處做不到扣1分
 
 
一項做不到扣1分
 
做不到扣3分
 
 
 
一項做不到扣1分
 
 
 
 
一病人做不到扣2分
 
一人做不到扣1分
 
一人做不到扣1分
 
一病人做不到扣1分
一處做不到扣1分
 
一人做不到扣1分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
項目及要求
分值
檢查辦法
扣分方法
檢查記錄
得分
8、對特殊感染和高度耐藥菌感染的病人，要嚴格消 毒隔離措施。
9、  合理使用抗感染藥物，防止發(fā)生菌群失調，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。
8、 應配備床單位消毒器，對備用床、暫空床和終末床單位進行消毒。
9、 其它方面，執(zhí)行普通病房管理要求。
（六）血液凈化室的醫(yī)院感染管理
1、 布局合理，設在清潔安靜的區(qū)域，設普通病人和隔離病人凈化間，治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室分開設置。
2、 有健全的消毒隔離制度。對透析機定期消毒，透析器、管路應一次性使用。
3、 進入凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，洗手。
4、 對病人進行首次透析前應常規(guī)肝功能、肝炎病原學檢查。傳染病患者應在隔離室進行，專機透析。
5、 加強透析液、透析設備的定期性監(jiān)測。
6、 透析患者出現(xiàn)發(fā)熱時，監(jiān)測結果超標時，應及時查找感染源、污染源，采取控制措施。
（七）手術室的醫(yī)院感染管理
1、 布局合理，符合功能流程要求：分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間有明確標志。有污物專用通道。
2、 天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗、消毒。
3、 設有無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，無菌間靠里，隔離間靠外。每間限設一張手術臺。
2分
 
2
 
2
 
2
30
5
 
 
5
 
5
5
 
5
5
 
60
10
 
 
5
 
5
 
查病歷資料
 
查病歷資料
 
實地考察
 
實地考察
 
實地考察
 
 
實地考察
 
實地考察
實地考察
 
 
實地考察
查資料
 
實地考察
 
 
實地考察
 
實地考察
 
一人不合理扣1分
 
一人不合理扣1分
 
沒有設備扣2
 
一項不規(guī)范扣1分
 
一處不合理扣1分
 
 
一項不規(guī)范扣3分
 
一人不合格扣2分
一人一項做不到扣2分
缺一次扣1分
監(jiān)測、控制措施不及時扣5分
 
分區(qū)不清扣5分，通道不專扣5分
 
一處不合格扣2分
 
一項不合格扣2分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
項目及要求
分值
檢查辦法
扣分方法
檢查記錄
得分
4、 手術器械及物品必須一用一滅菌，盡量使用高壓蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌，所有滅菌包裹的中心部位必須放化學指示卡，滅菌合格才能使用。
5、 麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的物品應一用一消毒。嚴格執(zhí)行一次性使用物品的管理規(guī)定。隔離病人術后物品必須先進行消毒處理，再回收清洗。
6、 洗手刷應一用一滅菌。
7、 嚴格執(zhí)行定期清潔、消毒、隔離制度。
8、 嚴格限制進入手術室的人員數(shù)量。
 
 
9、 接送病人的平車應定期消毒，車輪每次用后進行清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的車應該專用，每次用后消毒。
10、              注意空氣消毒制度的執(zhí)行，有條件的醫(yī)院應安裝空氣凈化或層流設備。
11、              強化手術環(huán)境、空氣、手術用品的定期監(jiān)測制度。
12、              嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物處理辦法。
（八）消毒供應室的醫(yī)院感染管理
1、 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)字[88]第6號《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》。
2、 布局合理，周圍無污染源，內部三區(qū)清楚，區(qū)域間應有實際屏障，人流、物流由污到潔，強行通道，不得逆行。天花板、墻壁、地面應光滑、無裂隙、易于水沖、消毒。
3、 有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、組裝、
5分
 
 
5
 
 
 
2
5
3
 
 
5
 
 
5
 
5
 
5
50
10
 
10
 
 
 
10
現(xiàn)場考察、查資料
 
 
現(xiàn)場考察
 
 
 
現(xiàn)場考察
現(xiàn)場考察、查資料
現(xiàn)場考察
 
 
現(xiàn)場考察
 
 
查資料
現(xiàn)場考察
現(xiàn)場考察、查資料
 
現(xiàn)場考察
 
 
 
現(xiàn)場考察
 
 
 
現(xiàn)場考察
一項不規(guī)范扣2分
 
 
一項不規(guī)范扣2分
 
 
 
不規(guī)范扣2分
不規(guī)范扣2分
發(fā)現(xiàn)一名無關人員扣1分，一室觀摩人員超5人扣2分
一車不合格扣2分
無設備扣5分
 
缺一次或一項扣2分
 
一項不合格扣1分
 
一項不合格扣2分
 
一處不合格扣2分
 
一項不合格扣2分
 
 
 
一處不合格扣2分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
項目及要求
分值
檢查辦法
扣分方法
檢查記錄
得分
   滅菌、儲藏、發(fā)送等必要的房間和設備條件。
4、高壓蒸汽滅菌、干烤滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌的要求
   應符合《消毒技術規(guī)范》規(guī)定。有關工藝檢測、B-D實驗、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測、洗滌質量監(jiān)測，應該嚴格按《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求執(zhí)行。滅菌物品應有明顯的滅菌日期和標志，在有效期內發(fā)放和使用。
5、 收、送物品的車輛要潔、污分開，每日進行消毒，分開存放。
6、 對一次性使用醫(yī)療用品把好進貨質量關，去掉外包裝后才能放入無菌物品發(fā)放間。
（九）口腔科的醫(yī)院感染管理
1、 設器械清洗室、消毒室。
2、 對每位病人操作后必須洗手。操作時必須戴口罩、帽子，必要時戴防護眼鏡。
3、 器械用后應按：“消毒----去污染清洗----消毒或滅菌”的程序進行處理。凡接觸病人傷口和血液的器械，用后均應進行滅菌；一般不接觸傷口、血液的器械，如鑲牙室的常用檢查器械、充填器、托盤、印模、臘塊、石膏模型及各種修復體等需經消毒處理。
4、 麻藥盡量使用小包裝，使用大包裝時，開啟硬蓋抽用后，使用時間不得超過24小時。
5、 醫(yī)療廢物應按管理辦法進行處理。
6、 應設有快速高壓蒸汽滅菌器5、超聲清洗機3、打包機2解決手機、牙鉆等物品的清洗滅菌問題。
（十）內鏡室的醫(yī)院感染管理
1、 內鏡室工作人員必須經過預防醫(yī)院感染知識的
 
10
 
 
 
 
 
 
5
 
5
 
40
5
5
 
10
 
 
 
 
 
 
5
 
5
10
 
80
5
 
查資料
 
 
 
 
 
 
現(xiàn)場考察
 
現(xiàn)場考察
 
 
現(xiàn)場考察
現(xiàn)場考察
 
現(xiàn)場考察
 
 
 
 
 
 
現(xiàn)場考察
 
現(xiàn)場考察
現(xiàn)場考察
 
 
查培訓記錄資料
 
缺一項扣2分
 
 
 
 
 
 
不規(guī)范扣5分
 
不規(guī)范扣5分
 
 
不規(guī)范扣5分
有一人不合格扣1分
 
不規(guī)范扣5分
 
 
 
 
 
 
不規(guī)范扣5分
 
不規(guī)范扣5分
無設備不得分
 
 
缺一人培訓扣2分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
項目及要求
分值
檢查辦法
扣分方法
檢查記錄
得分
   培訓，掌握《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》知識。
2、 內鏡診療和清洗消毒，必須分室進行，清洗消毒室必須通風良好。不同部位的內鏡診療應當分室進行。上消化道、下消化道不能分室的，應分事件段進行。滅菌內鏡診療室，應當達到手術區(qū)域標準要求，按手術區(qū)域進行管理。工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴防護用品：工作服、防水圍裙、口罩、帽子、手套等。
3、 內鏡及附件的數(shù)量應滿足病人需要。基本清洗消毒設施應當有專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施、多酶洗液（粉）、消毒劑等。
4、 a進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節(jié)鏡等必須滅菌；b進入消化道、呼吸道、陰道等內窺鏡必須高水平消毒；c穿破黏膜的內鏡附件：活檢鉗、高頻電刀必須滅菌。
5、 內鏡及活檢鉗等附件用后，應立即清洗、消毒或滅菌。清洗、消毒或滅菌時應使用計時器控制。
6、 內鏡室應建立內鏡清洗消毒使用登記本，詳細登記就診病人姓名、使用內鏡編號、清洗時間、消毒時間、操作人員姓名等內容。
7、 軟式內鏡的清洗步驟是：水洗--酶洗--清洗。
水洗：a用后應立即在流動水下沖洗，用紗布擦拭鏡身；b取下活檢入口閥門、吸引器按鈕、送氣送水按鈕，用毛刷洗各孔道和導光管道；c安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽、吸引器反
 
項目要求
復抽吸活檢孔道；d全管道灌流器接50毫升注射器清水注洗；e用吸引器吸干活檢孔道，擦干鏡身；f將吸引器按鈕、送氣按鈕、活檢閥清水沖吸干凈并擦干；各種附件用刷子洗刷干凈并擦干；g清洗紗布一次性使用，毛刷一用一消毒。酶洗：a將擦干的鏡身放入酶洗槽，用注射器吸100毫升多酶液注入送氣管道，再用吸引器將多酶液吸入活檢孔道，操作部位用酶液擦拭；b擦干后的附件、各種按鈕、閥門用酶液浸泡，附件還需要再超聲清洗器內清洗5~10分鐘；c多酶液每洗完一條內鏡后更換。
清洗:a用水槍或注射器沖洗管道內的多酶洗液，沖洗內鏡表面；b用50毫升注射器向各管道內注射空氣，排除鏡內水分。
8、消毒或滅菌：a采用2%堿性戊二醛消毒或滅菌時，鏡內鏡全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器注入消毒液，未浸泡的操作部位科用75%酒精擦拭消毒；b需要消毒的內鏡：胃、腸鏡浸泡時間不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結核桿菌、分支桿菌污染的內鏡不少于45分鐘。c需要滅菌的內鏡浸泡時間不少于10小時,當日不再使用的內鏡要求延長浸泡30分鐘。
9、使用清洗消毒器時，必須先進行水洗--酶洗--清洗過程后，再用儀器清洗消毒。
10、              軟內鏡消毒后、使用前應沖洗、干燥。a洗消人員換手套，用注射器向內鏡腔內注射空氣去除消毒液；b將內鏡從消毒槽放入沖洗槽，反復沖洗各孔道和內鏡表面；c用紗布擦干表面，抽干鏡內孔水分；d取下清洗用管道、按鈕，換上應用附件，方可為下一病人進行診療。
12、內鏡附件的消毒滅菌：活檢鉗、細胞刀、切開刀、導絲、碎石器、網藍、異物鉗、導管等附件必須一用一滅菌。方法首選高壓蒸氣滅菌，環(huán)氧乙烷滅菌，2%戊二醛浸泡10小時滅菌?；钸x用符合《消毒管理辦法》要求的藥、械滅菌。
13、碗盤、口圈可用消毒劑消毒，沖洗、干燥后備用。注水瓶可用高水平消毒劑浸泡消毒，沖洗干燥后備用。注水瓶內為無菌水，每天更換。
14、滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存。每日工作結束后，用75%酒精對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜活鏡房內懸掛；每日工作結束后，對引流瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒。
15、每日工作開始前，必須對擬使用的消毒內鏡進行再消毒，如用2%戊二醛浸泡20分鐘，沖洗、干燥后使用。
16、硬式內鏡的清洗消毒步驟、方法、要點：
a用后立即清洗、去污、擦干；
b多酶洗液中浸泡；
c清洗各部件，高壓水槍沖洗內管，超聲清洗器清洗5~10分鐘。
d消毒滅菌方法：高壓蒸氣滅菌、或環(huán)氧乙烷滅菌、或2%戊二醛浸泡10小時。喉鏡、陰道鏡消毒時也可煮沸20分鐘。
e采用消毒藥械消毒滅菌時，消毒藥械應符合《消毒管理辦法》要求。消毒劑消毒時，用前必須將消毒劑沖洗干凈。
 
5
 
 
 
 
 
 
5分
 
 
 
 
 
5
 
 
 
 
5
 
5
 
 
10分
 
 
 
 
 
分值
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
 
 
 
5
 
5
 
 
 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
5
 
 
5
 
 
 
 
 
5
 
 
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
現(xiàn)場考察
 
 
 
 
 
 
現(xiàn)場考察
 
 
 
現(xiàn)場考察
 
 
 
 
 
現(xiàn)場考察
 
現(xiàn)場考察
 
 
現(xiàn)場考察
 
 
 
 
 
檢查辦法
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
現(xiàn)場檢查
 
 
 
 
 
 
 
 
現(xiàn)場檢查
 
現(xiàn)場檢查
 
 
 
 
 
現(xiàn)場檢查
 
 
 
 
 
現(xiàn)場檢查
 
 
現(xiàn)場檢查
 
 
 
 
 
現(xiàn)場檢查
 
 
現(xiàn)場檢查
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
一項不規(guī)范扣1分
 
 
 
 
 
 
缺一項扣1分
 
 
 
一項不規(guī)范扣1分
 
 
 
 
 
一項不規(guī)范扣1分
 
一項不規(guī)范扣1分
 
 
一項不規(guī)范扣1分
 
 
 
 
 
扣分辦法
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
一步做不到扣1分
 
 
 
 
 
 
 
 
做不到扣5分
 
一步做不到扣1分
 
 
 
 
 
一項做不到扣1分
 
 
 
 
 
一項做不到扣1分
 
 
一項做不到扣1分
 
 
 
 
 
一項做不到扣1分
 
 
一項做不到扣1分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
檢查記錄
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
得分
 
 
 
 
 
項目及要求
分值
考評辦法
評分方法
檢查記錄
得分
 
（十一）導管室的醫(yī)院感染管理
1、 導管室（包括介入治療室）的醫(yī)院感染管理，按手術室管理原則進行管理。
2、 一次性使用的導管，不得重復使用。
3、 國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污----清洗----滅菌的程序進行處理后再用。去污，可用含酶清洗劑浸泡30~60分鐘后，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥，封裝后環(huán)氧乙烷滅菌。并注意為導管編號，記錄使用次數(shù)，經常檢查導管的長度、表面是否光華、有打折，用放大鏡檢查有無裂隙，管腔有無阻塞等情況。
4、 傳染病人用過的導管不得重復使用。
（十二）檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理
1、 工作人員必須穿工作服、戴口罩、帽子，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴乳膠手套。
2、 靜脈采血必須一人一巾一針一帶；微量采血一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。
3、 檢驗報告單實行微機遠端打印，審請單按感染性廢物做暫存后處理。未實現(xiàn)遠端打印的申請報告單應消毒后發(fā)放。
4、 標本廢物類按感染性廢物管理辦法回收處理。
（十三）洗衣房的醫(yī)院感染管理
1、布局合理，潔污分開，通風良好；污染區(qū)：回收物品消毒、洗滌間；清潔區(qū)包括：烘干、壓燙、折疊室和清潔衣物儲存、發(fā)放間。物流由污到潔，
 
25
5
 
5
10
 
 
 
 
 
 
 
 
5
20
5
 
5
 
 
5
 
 
5
30
5
 
 
 
 
查現(xiàn)場、看查資料
 
查現(xiàn)場
查現(xiàn)場
 
 
 
 
 
 
 
查現(xiàn)場
 
查現(xiàn)場
 
查現(xiàn)場
 
 
查現(xiàn)場
 
 
查現(xiàn)場
 
查現(xiàn)場
 
 
 
 
一項不規(guī)范扣2分
 
不規(guī)范扣5分
一項不規(guī)范扣2分
 
 
 
 
 
 
 
不規(guī)范扣5分
 
不規(guī)范扣5分
 
不規(guī)范扣5分
 
 
不規(guī)范扣5分
 
 
不規(guī)范扣5分
 
不規(guī)范扣5分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
項目及要求
分值
考評辦法
評分方法
檢查記錄
得分
不得逆流。
5、 在指定地點清點污污，不得在病房清點；專車專線運輸；潔、污車輛分開，每日清洗消毒。
6、 分類、分機清洗。明顯污染物，先用500~1000mg/l含氯制劑消毒30分鐘，后洗滌。
（十四）醫(yī)療廢物的管理
根據(jù)國務院《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物分類目錄》等有關規(guī)定，醫(yī)院應制定具體的管理辦法10，實行產生部門分類回收10、專人清運10、指定部門集中統(tǒng)一焚燒處理10；醫(yī)院設暫存10，與環(huán)衛(wèi)部門執(zhí)行聯(lián)單轉移制度10；各環(huán)節(jié)全面防控10；警示標識醒目、明確10。
（十五）醫(yī)院感染知識培訓
1、 專職管理人員省級以上培訓大于15學時。
2、 臨床、醫(yī)技、管理人員不少于6學時。
 
 
3、 新上崗人員不少于3學時。
 
 
 
5分
 
5
 
100
 
 
 
 
 
 
 
 
30
10
10
 
 
10
 
查現(xiàn)場
 
查現(xiàn)場
 
 
查現(xiàn)場
 
 
 
 
 
 
 
 
查計劃、教材、培訓登記、考核、考試資料
 
不規(guī)范扣5分
 
不規(guī)范扣5分
 
 
一項做不到扣10分
 
 
 
 
 
 
 
 
一人不達要求扣5分
培訓率大于60%按參加考試卷統(tǒng)計，每低一個百分點扣2分
培訓率大于90%，按年內新調入人書數(shù)與參加考試卷統(tǒng)計，每低一個百分點扣5分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
注:按照標準進行全面、嚴格檢查，嚴格按標準扣分：
                   結果得分達到600~699分者，為醫(yī)院感染管理合格單位;
                               700~799分者，為醫(yī)院感染管理達標單位;
                               800~899分者，為醫(yī)院感染管理先進單位；
                               900分以上者，為醫(yī)院感染管理示范單位。