臨床路徑管理指導(dǎo)原則
提供者:配置組
發(fā)布時間:2010/06/17 12:00
第一章  總 則

  第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理工作,制定本指導(dǎo)原則。

  第二條 各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當參照本指導(dǎo)原則實施臨床路徑管理工作。

  第二章 臨床路徑的組織管理

  第三條 開展臨床路徑工作的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組(以下分別簡稱管理委員會和指導(dǎo)評價小組)。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況指定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔指導(dǎo)評價小組的工作。

  實施臨床路徑的臨床科室應(yīng)當成立臨床路徑實施小組(以下簡稱實施小組)。

  第四條 管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任,相關(guān)職能部門負責人和臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責:

 ?。ㄒ唬┲朴啽踞t(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度;

 ?。ǘ﹨f(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題;

 ?。ㄈ┐_定實施臨床路徑的病種;

  (四)審核臨床路徑文本;

 ?。ㄎ澹┙M織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作;

 ?。徍伺R床路徑的評價結(jié)果與改進措施。

  第五條  指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長,相關(guān)職能部門負責人任成員。指導(dǎo)評價小組履行以下職責:

  (一)對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo);

  (二)制訂臨床路徑的評價指標和評價程序;

 ?。ㄈεR床路徑的實施過程和效果進行評價和分析;

 ?。ㄋ模└鶕?jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。

  第六條  實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長,該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責:

 ?。ㄒ唬┴撠熍R床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理;

 ?。ǘ┴撠熖岢隹剖遗R床路徑病種選擇建議,會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本;

  (三)結(jié)合臨床路徑實施情況,提出臨床路徑文本的修訂建議;

 ?。ㄋ模﹨⑴c臨床路徑的實施過程和效果評價與分析,并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。

  第七條  實施小組設(shè)立個案管理員,由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責:

 ?。ㄒ唬┴撠煂嵤┬〗M與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò);

  (二)牽頭臨床路徑文本的起草工作;

 ?。ㄈ┲笇?dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施,指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異,加強與患者的溝通;

 ?。ㄋ模└鶕?jù)臨床路徑實施情況,定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議,并向?qū)嵤┬〗M報告。

第三章 臨床路徑的開發(fā)與制訂

  第八條  醫(yī)療機構(gòu)一般應(yīng)當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種:

  (一)常見病、多發(fā)病;

 ?。ǘ┲委煼桨赶鄬γ鞔_,技術(shù)相對成熟,診療費用相對穩(wěn)定,疾病診療過程中變異相對較少;

 ?。ㄈ┙Y(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際,優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

  第九條  臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。

  醫(yī)囑類項目應(yīng)當遵循循證醫(yī)學(xué)原則,同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(協(xié)會)和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范,包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

  非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。

  第十條  醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本機構(gòu)實際情況,遵循循證醫(yī)學(xué)原則,確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間,包括總時間和主要診療階段的時間范圍。

  循證醫(yī)學(xué)的運用應(yīng)當基于實證依據(jù),缺乏實證依據(jù)時應(yīng)當基于專家(專業(yè)團體)共識。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當討論并評估實證依據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。

  第十一條  臨床路徑文本一般應(yīng)當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。

  (一)醫(yī)師版臨床路徑表。

  醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單,將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況,參考附件1制訂醫(yī)師版臨床路徑表。

 ?。ǘ┗颊甙媾R床路徑告知單。

  患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況,參考附件2制訂患者版臨床路徑告知單。

  第四章 臨床路徑的實施

  第十二條  實施臨床路徑的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當具備以下條件:

 ?。ㄒ唬┚邆湟圆∪藶橹行牡姆?wù)標準;

  (二)臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障;

  (三)相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練;

 ?。ㄋ模╆P(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障;

 ?。ㄎ澹┚邆渚o急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。

  第十三條  臨床路徑實施前應(yīng)當對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當包括:

 ?。ㄒ唬┡R床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度;

 ?。ǘ┡R床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。

第十四條  臨床路徑一般應(yīng)當按照以下流程實施(流程圖見附件3):

 ?。ㄒ唬┙?jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作,會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估;

 ?。ǘ┓蠝嗜霕藴实?,按照臨床路徑確定的診療流程實施診療,根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目,向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃,并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組;

 ?。ㄈ┫嚓P(guān)護理組在為患者作入院介紹時,向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃(含術(shù)前注意事項)以及需要給予配合的內(nèi)容;

 ?。ㄋ模┙?jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化,對當日的變異情況進行分析、處理,并做好記錄;

 ?。ㄎ澹┽t(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后,執(zhí)行(負責)人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。

  第十五條  進入臨床路徑的患者應(yīng)當滿足以下條件:診斷明確,沒有嚴重的合并癥,能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。

  第十六條  進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時,應(yīng)當退出臨床路徑:

 ?。ㄒ唬┰趯嵤┡R床路徑的過程中,患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥,需要改變原治療方案的;

  (二)在實施臨床路徑的過程中,患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;

  (三)發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的;

  (四)其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

  第十七條  醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況,處于危險邊緣的情況,應(yīng)當迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。

  第十八條  臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中,出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當遵循以下步驟:

  (一)記錄。

  醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中,記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。

 ?。ǘ┓治觥?/P>

  經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見,共同分析變異原因并制訂處理措施。

 ?。ㄈ﹫蟾?。

  經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施,并與科室相關(guān)人員交換意見,并提出解決或修正變異的方法。

 ?。ㄋ模┯懻摗?/P>

  對于較普通的變異,可以組織科內(nèi)討論,找出變異的原因,提出處理意見;也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異,應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。

第五章 臨床路徑評價與改進

  第十九條   實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù),并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案,并及時上報指導(dǎo)評價小組。

  第二十條  醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展臨床路徑實施的過程和效果評價。

  第二十一條  臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括:相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。

  第二十二條  手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容:預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

  第二十三條  非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容:病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

  第二十四條  醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床路徑管理與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接。

  第六章  附  則

  第二十五條  各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本指導(dǎo)原則,結(jié)合當?shù)貙嶋H情況制訂實施細則。

  第二十六條  本指導(dǎo)原則由衛(wèi)生部負責解釋。

  第二十七條  本指導(dǎo)原則自發(fā)布之日起施行。