[摘  要]  美國是世界上實行市場主導型醫(yī)療保障體制國家的典型代表 ， 其醫(yī)療保障體制具有市場化、分散性、復雜性和混合性等特點 ， 但同時面臨著醫(yī)療費用急劇上漲、效率相對低下和公平性不足等問題。為解決這些問題 ， 美國醫(yī)療保障體制處于不斷改革之中。本文首先分析了美國醫(yī)療保障體制面臨的問題 ， 然后重點介紹20世紀90年代克林頓政府的醫(yī)療改革方案和21世紀初小布什政府的醫(yī)療改革思路 ， 最后對這些改革方案進行評析。 
[ 關鍵詞 ]   醫(yī)療保障體制改革;管理型醫(yī)療;有管理的競爭;健康儲蓄帳戶 
一、美國醫(yī)療保障體制面臨的問題 
(一)日益上漲的醫(yī)療費用開支 
1991年 ， 美國在醫(yī)療保健上的開支是7520億美元 ， 占GDP的13.2% ， 遠高于世界上其它國家。與此同時 ， 美國的醫(yī)療費用開支呈逐年增長的趨勢 ， 預計在2015年將占GDP的的20%[1]。 
日益上漲的醫(yī)療費用開支給美國醫(yī)療體制的運行帶來了一系列問題。第一 ， 給政府財政帶來巨大的壓力。美國醫(yī)療保險體制有政府醫(yī)療保險計劃和私人醫(yī)療保險計劃組成 ， 私人醫(yī)療保險占主導地位。在現(xiàn)行的體制下 ， 雖然實際的保險和治療服務是由為數眾多、形形色色的私人保險機構、盈利性醫(yī)院或其他組織來提供 ， 但政府通過直接或間接方式負擔了一半以上的醫(yī)療費用 ， 聯(lián)邦政府財政壓力不堪重負。第二 ， 醫(yī)療費用開支的上漲將會導致以雇主為基礎的醫(yī)療保險體制面臨崩潰危機。由于美國的私人醫(yī)療保險計劃主要是自愿的、以雇主為基礎的保險。醫(yī)療費用開支的上漲一方面導致了工人投保費用的增加 ， 這會將更多經濟上并不富裕的工人排除在現(xiàn)行保障體制之外。另一方面導致雇主不得不花費大量的成本來 “ 篩選 ” 工人 ， 從而使現(xiàn)行的雇主健康保險遇到 “ 逆向選擇 ” 的挑戰(zhàn)[2]。 
美國醫(yī)療費用開支的上漲是由諸多原因引起的。第一 ， 醫(yī)療技術進步是醫(yī)療費用開支增加的主要原因。在醫(yī)療領域 ， 技術的進步通常會導致費用的增加 ， 而不是下降。由于先進的醫(yī)療設備、藥物研制周期長、成本高 ， 用于治療必然會帶來費用的上漲。Newhouse的研究表明 ， 醫(yī)療技術進步對美國醫(yī)療費用開支上漲的貢獻份額高達75%[3 - 4]。第二 ， 美國醫(yī)療保障體制的分散性、混合性和復雜性導致管理復雜程度的提高 ， 這在一定程度上造成管理費用的增加。由于居民個人偏好不同 ， 參加的保險的項目和種類各異 ， 各保險機構之間互相爭奪顧客 ， 提高盈利水平 ， 勢必花費大量費用來”甄別”逆向選擇 ， 這必然會產生大量的交易費用。同時 ， 保障體制的復雜性導致各種保險代理機構、中介服務機構應運而生 ， 各種管理手段、技術復雜多樣。從而造成保險環(huán)節(jié)增多 ， 成本加大 ， 造成保險費用上升。據統(tǒng)計 ， 保險管理費用平均大約占總賠償額的15% ， 而整個保障體制的管理成本約占美國醫(yī)療費用開支的13%[5 - 6]。 
第三 ， 防御性醫(yī)療(DefensiveMedicine)也是造成醫(yī)療費用開支增加的主要原因。在美國現(xiàn)行法律框架下 ， 醫(yī)療服務提供者會因為醫(yī)療程序或某種疾病的診斷過失而遭到起訴。為了降低這一風險 ， 醫(yī)療服務提供者可能會實施一些不必要的檢查或治療程序。防御性醫(yī)療給醫(yī)療體制運行增加了成本。直接的醫(yī)療過失成本占總費用支出的1% ， 不必要的檢查和治療程序估計占醫(yī)療費用支出的3%[7]。最新資料表明 ， 防御性醫(yī)療每年給美國財政多增加了約280億美元的支出。 
(二)運行效率相對低下 
醫(yī)療費用開支的上漲 ， 導致醫(yī)療保險費用的不斷上漲 ， 成為政府、企業(yè)、個人的沉重經濟負擔 ， 一些企業(yè)、個人只好降低保障水平 ， 甚至放棄參加保險 ， 從而造成美國人獲得醫(yī)療服務的總體水平反而是低的 ， 實際的平均健康水平和平均醫(yī)療質量還低于許多發(fā)達國家 ， 這與美國高額的醫(yī)療費用開支極不相稱。與加拿大、英國、法國等發(fā)達國家現(xiàn)有的醫(yī)療體制相比 ， 美國的人均醫(yī)療費用開支遠遠超過其他發(fā)達國家 ， 幾乎是法國的2倍 ， 英國的2.5倍。但是 ， 在預期壽命和嬰兒死亡率等基本健康指標上 ， 美國卻比英國差很多。WHO的2000年部分國家醫(yī)療保障制度指標排名也顯示美國在被統(tǒng)計的191個國家里人均支出排名第一位 ， 而國民總體健康水平卻只有72位 ， 這反映了美國醫(yī)療保障體制運行效率低下[8]。 
(三)公平性不足 
美國醫(yī)療保障體制的不公平性主要體現(xiàn)在:第一 ， 覆蓋面不足?，F(xiàn)行的醫(yī)療保障體制為65歲以上的老年人以及殘疾人提供近乎免費的醫(yī)療照顧計劃和醫(yī)療補助計劃 ， 覆蓋了40%的美國人口。然而 ， 這種主要依靠市場機制調節(jié) ， 強調個人自由與個人選擇 ， 且以雇主投保為基礎的醫(yī)療保險體系在覆蓋面上有很大的缺陷。據統(tǒng)計 ， 美國沒有任何醫(yī)療保險的人在1997年達4340萬人左右 ， 約占人口的16.1%;而窮困人群中的31.6%和兒童中的30%左右沒有醫(yī)療保險[6]。到2002年底 ， 美國仍有15.2%的人口(約4360萬人)沒有任何醫(yī)療保障 ， 他們在生病時只能寄希望于醫(yī)療求助 ， 或以大大高于平均成本的價格購買應急醫(yī)療保險。第二 ， 醫(yī)療開支結構和醫(yī)療服務質量的不公平。在2003年 ， 20%的美國人花掉了80%的治療費用 ， 其中1%人的開銷占了總額的22% ， 還有一半美國人沒有發(fā)生任何醫(yī)療費用 ， 現(xiàn)有的體制是較少的人花費了更多的資源。參加保險的人可以獲得極好的醫(yī)療保障 ， 能享受現(xiàn)代醫(yī)藥科技提供的各種服務。相反 ， 沒有參加保險的人得到的保障卻很差 ， 甚至沒有任何保障 ， 獲得的服務也很少。第三 ， 不同性別和種族的人在享受醫(yī)療服務上的不公平性。Schulmanetal.研究了不同種族和性別享受醫(yī)療服務的差異 ， 結果發(fā)現(xiàn)種族和性別因素對接受的醫(yī)療服務有顯著影響。Schneideretal.的研究表明 ， 與白人相比 ， 黑人通常享受較少的醫(yī)療服務[9]。 
二、美國醫(yī)療保障體制改革 
美國實行的是市場主導型的醫(yī)療保障體制 ， 醫(yī)療服務的需求和供給通過市場機制來解決。既然已是高度市場化 ， 美國醫(yī)療保障體制改革的重點已不再是引入市場機制 ， 而是如何在現(xiàn)有的市場機制下通過加強管理來提高效率[10]。事實上 ， 自1970年以來 ， 美國醫(yī)療服務業(yè)興起所謂的 “ 管理型醫(yī)療 ” (managedcare) ， 力圖降低醫(yī)療費用 ， 提高醫(yī)療服務質量。管理型醫(yī)療的最大特點在于醫(yī)療費用預付制、醫(yī)療保險與服務有機結合、醫(yī)療費用和質量控制實現(xiàn)平衡。因此 ， 與傳統(tǒng)的醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務提供者分開的運作模式相比 ， 管理型醫(yī)療將能夠有效地控制醫(yī)療服務供方的道德風險 ， 因此將更有市場競爭力。管理型醫(yī)療組織的典型代表有健康維護組織(HMO)和優(yōu)先提供者組織(PPO)。在HMO模式下 ， 保險機構和醫(yī)療服務提供者是一體化的 ， 購買HMO保單的參保者只能在該組織所屬的醫(yī)院中接受服務 ， 醫(yī)生是該組織的雇員。PPO的特點是 ， 醫(yī)療保險機構同一批醫(yī)療服務提供者結成網絡式聯(lián)盟。1973年 ， 美國國會通過HMO法案 ， 自此以后 ， 管理型醫(yī)療組織獲得巨大的發(fā)展。在1980年 ， 僅有大約5%的美國人加了管理型醫(yī)療組織 ， 但是到了1993年 ， 70%的醫(yī)療保險參保者選擇了管理型醫(yī)療組織。 
進入20世紀90年代 ， 醫(yī)療保障體制改革再次成為美國社會政治生活中的一大熱點問題。為了改變美國醫(yī)療保障體制缺乏普遍覆蓋的局面 ， 克林頓曾經在其第一任期內試圖推動一項全方位的衛(wèi)生體制改革方案?？肆诸D改革方案的核心是引入社會保險的要素 ， 力圖建立一個雇主繳費型的強制性醫(yī)療保險計劃 ， 從而實現(xiàn)全民醫(yī)療保障覆蓋。改革方案的理論基礎是A.C.Enthoven提出的 “ 有管理的競爭 ” (managedcompetition)理論。其要旨是在加強競爭的基礎上同時加強管理 ， 在確保美國醫(yī)療質量且具有可選擇性的同時實現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋和促使醫(yī)療服務的費用降低。主要內容是: 
1.改革目標是實現(xiàn)全民覆蓋和控制費用。 
2.改革途徑是重新組織醫(yī)療保健市場 ， 增加消費者選擇權 ， 引入市場機制來控制醫(yī)療費用。 
首先是建立地區(qū)性健康聯(lián)盟(HealthAlliance)。 
個人可以通過當地地區(qū)性聯(lián)盟購買健康保障。地區(qū)性聯(lián)盟可以提供任意數量的符合規(guī)定的健康計劃 ， 但需要滿足如下條件:至少有一個計劃是傳統(tǒng)的付費服務計劃 ， 個人可以任意選擇健康保護提供者;每個計劃都必須提供標準給付集合并使用上述費用分擔方式。各州必須保證在特定地區(qū)內向每位有資格的居民至少提供一個健康計劃。每個計劃必須按社區(qū)費率收取保費。相同家庭類型的購買者保費相同。其次 ， 該計劃允許大雇主、大型雇主聯(lián)合計劃或大型農村電力或電話公司保留在區(qū)域性聯(lián)盟之外 ， 并組建各自的公司聯(lián)盟從而向其雇員提供保障。建立自已的公司聯(lián)盟可以進行自保計劃 ， 或與州政府批準的健康計劃合作 ， 或同時使用兩種方式。公司聯(lián)盟的保費可以按社區(qū)費率、調整的社區(qū)費率或經驗費率決定。 
3.該計劃強制所有的公司提供保險 ， 規(guī)定雇主必須為每個雇員提供至少80%的保險金額 ， 其余的20%由雇員自己支付。 
4.該計劃規(guī)定 ， 政府應對小企業(yè)給予補助 ， 并給失業(yè)者、窮人醫(yī)療救助。為籌集這筆?？?nbsp;， 方案計劃削減老年人補助規(guī)模 ， 將香煙稅從每盒25美分增加到1美元 ， 對那些不參加健康同盟的大公司課以1%的工資稅等。 
克林頓醫(yī)療改革方案由于受到保險業(yè)界和公眾的普遍反對而在1994和1995年被國會否決。2001年小布什政府上臺后 ， 主張以更加市場化來改革美國的醫(yī)療保障體制 ， 建立一個美國人民能負擔起的、透明的、可攜帶的和有效率的醫(yī)療保障體制。在21世紀醫(yī)療保健改革6(ReformingHealthCareforthe21stCentury)報告中[1] ， 布什宣稱要建立一個 “ 讓人民能負擔得起的醫(yī)療保險費用 ， 使家庭得到更好的保險 ， 對自己健康的決定有更大的控制權 ” 的醫(yī)療保障體制 ， 主張從推廣健康儲蓄賬戶、引入聯(lián)合健康計劃、改革醫(yī)療責任事故相關法律制度和采用新信息技術來改革美國的醫(yī)療保障體制。
1.推廣健康儲蓄帳戶(HealthSavingsAccounts)。健康儲蓄帳戶是專門用于支付個人衛(wèi)生保健費用的帳戶。其基本思路是 ， 消費者可以不購買昂貴的、廣泛的健康保險 ， 而是購買比較便宜的高額稅款起付線的意外醫(yī)療保險 ， 并把節(jié)省下的錢存起來 ， 然后可以選擇如何把省下來的錢花在個人開支上。健康儲蓄帳戶年底節(jié)余的錢可以取出 ， 用于個人消費[11]。 
在小布什政府的改革方案中 ， 個人可以自由選擇是否加入健康儲蓄帳戶。無論是單獨加入 ， 或是在企業(yè)時加入 ， 都享受同樣的稅收優(yōu)惠。參加健康儲蓄帳戶的家庭享受15000美元的減稅額度 ， 單個人則有7500美元的減稅額。減稅降低現(xiàn)有的保險價格 ， 能激勵更多的人去建立健康儲蓄帳戶。而那些通過雇主獲得了高級保險的人 ， 其保險價值超過15000美元的部分則必須交稅。這樣 ， 鼓勵了人們買便宜的保險 ， 從而降低醫(yī)療費用。 
同時 ， 為了改變目前健康保險的不可攜帶性所帶來的 “ 工作鎖定 ”（ JobLock) ， 改革方案規(guī)定健康保險可以隨個人跨企業(yè)、跨州 “ 攜帶 ” 使其具有可攜帶性(portability)。這無疑將會增加勞動力市場的流動性和降低運作成本。 
2.引入聯(lián)合健康計劃(AssociationHealthPlans;AHPs) ， 以鼓勵更多的中小企業(yè)購買健康保險。通過聯(lián)合健康計劃 ， 可以使眾多的中小企業(yè)聯(lián)合起來 ， 增強他們和保險機構的談判實力和討價還價能力 ， 從而降低小企業(yè)的保險費用 ， 擴大保險的覆蓋范圍。 
3.進行醫(yī)療責任事故法律的改革。其目的在于降低醫(yī)生進行防御性醫(yī)療的可能性。改革將把醫(yī)療事故導致的非經濟上損害的賠償額限定在一定的范圍之內 ， 并確保過去的案件不會在將來重新被訴訟。這將降低由防御性醫(yī)療所造成的醫(yī)療費用開支。 
4.推廣電子健康病歷 ， 利用信息技術來改善有關價格和質量的信息 ， 增加健康保健消費的透明度 ， 減少醫(yī)療事故和改善保健質量。改革計劃要求醫(yī)療服務提供者和保險公司在患者接受服務或治療之前應公布有關價格和質量的信息。政府將在幾方面來改善健康信息質量:設立國家健康信息技術協(xié)調員崗位并提供1億美元來資助 “ 協(xié)調電子信息交換標準 ” ;確定認證標準以使健康信息投資達到合適的標準;關注隱私和安全問題;開發(fā)全國網絡健康信息系統(tǒng)。 
三、美國醫(yī)療保障體制改革評析 
20世紀90年代克林頓醫(yī)療改革方案的理論基礎是 “ 有管理的競爭 ” 。一方面強調政府的責任 ， 通過政府的強制干預來建立一個雇主繳費型的強制性醫(yī)療保險計劃 ， 從而實現(xiàn)全民健康保險。另一方面 ， 依靠市場力量 ， 通過各種保險計劃的相互競爭來控制醫(yī)療費用?？肆诸D醫(yī)療改革方案的主要特點在于通過政府干預 ， 削減對老年人的補助規(guī)模和提高稅率來籌集資金 ， 以幫助窮人和失業(yè)者等來實現(xiàn)全民醫(yī)療保險覆蓋。小布什政府的醫(yī)療改革方案以 “ 市場化 ” 和 “ 自由化 ” 為主要特征 ， 主張政府不應該過多地介入醫(yī)療市場運作 ， 通過完善現(xiàn)行醫(yī)療保障制度來減少不必要的醫(yī)療費用支出 ， 從而降低保險費用 ， 使更多的人能買得起保險。 
1. 務實的改革必須密切注意既有的傳統(tǒng)和人們的期望。雖然克林頓的醫(yī)療改革方案十分完善和周密 ， 但在改革中沒能考慮到美國社會特殊的政治文化和社會傳統(tǒng)等因素 ， 脫離和超越其 “ 初始條件 ”， 因而最終歸于失敗[12]。第一 ， 實行全國強制的健康保險計劃將要建立一個龐大的、中央集權的官僚機構 ， 從而導致過多的政府干預 ， 這與美國社會崇尚 “ 個人主義和自由主義 ” 的信念是背道而馳的;第二 ， 改革方案勢必會觸動現(xiàn)有既得利益集團的利益 ， 為了保護現(xiàn)有健康保護體系中的地位 ， 他們必定進行大量的游說反對改革方案;第三 ， 為數眾多的中小企業(yè)擔心政府強制將對企業(yè)帶來嚴重的不利影響 ， 也反對該方案。與克林頓醫(yī)療改革方案相比 ， 小布什政府的醫(yī)療改革方案并不對美國的醫(yī)療保障體制進行全面的改革 ， 而是漸進式的改革。通過改革美國的稅收制度 ， 在不增加政府開支的情況下 ， 給沒有參加醫(yī)療保險的人提供稅收優(yōu)惠 ， 以讓更多的人能夠負擔起保險費用 ， 從而擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍。小布什的醫(yī)療改革方案注重通過制度創(chuàng)新來降低醫(yī)療保險費用和醫(yī)療費用的浪費。如設立健康儲蓄帳戶和聯(lián)合健康計劃、改革的醫(yī)療事故責任法律和推進新信息技術的應用等。這些措施將會降低現(xiàn)有體制的運行成本 ， 控制醫(yī)療費用上漲。 
然而 ， 小布什政府醫(yī)療改革的最終結果如何 ， 尚取決于能否解決以下幾個方面的問題:1.醫(yī)療儲蓄帳戶的運行效果及其規(guī)模。由于醫(yī)療儲蓄帳戶是一種儲蓄帳戶 ， 并不具備分散風險的功能 ， 因此不是真正意義上的 “ 健康保險 ”， 其最終效果如何尚不得而知。而且 ， 就參加人數規(guī)模來看 ， 目前參加醫(yī)療儲蓄帳戶的人數只有300萬人 ， 僅把美國沒有保險的人數降低了一個百分點 ， 這對于目前4000多萬沒有保險的人來說無異于杯水車薪。更為重要的是 ， 這一措施雖然表面上強調個人選擇 ， 實際上取消了企業(yè)給職工買保險的免稅優(yōu)惠。這樣越來越多的企業(yè)就不愿再管工人的保險 ， 而把費用計在工資里直接讓工人自己去買 ， 以降低管理費用 ， 這將會導致現(xiàn)有的以雇主為基礎的保障體制解體。 
2.電子健康病歷投入使用后 ， 公眾在購買醫(yī)護服務方面將擁有更大的選擇權和自由度。但在病人自由選擇權強化之時 ， 病人評估醫(yī)療服務質量的能力就顯得十分重要。因為在評估醫(yī)療服務質量標準尚不完善的的情況下 ， 能夠滿足病人直觀標準的醫(yī)院和藥品供應商在競爭中獲勝的可能性很大 ， 這有可能損害消費者的利益。美國醫(yī)療主管當局應該在對醫(yī)院提供的就醫(yī)指南進行審核、監(jiān)督的同時 ， 要求接受審核的醫(yī)院明示其被準予提供的醫(yī)療服務項目。 
3.改革方案能否真正、有效地控制費用上漲。 
小布什政府的醫(yī)療改革方案強調個人選擇 ， 但結果有可能導致有病的人買不到保險或買不起保險 ， 沒病的人則很容易買保險。因為為了避免 “ 逆向選擇 ”， 保險公司必須對購買者的健康狀況逐個進行 “ 篩選 ”， 這將會增加運行成本 ， 從而導致保險費用的上漲。因此 ， 其控制費用的效果如何將直接影響到改革方案能否順利得到實施。