浙江省紹興市人民醫(yī)院是紹興地區(qū)最大的一所集醫(yī)療、教學、科研、急救、預防、保健于一體的綜合性醫(yī)院。其就診人數(shù)多年來一直高居該地區(qū)醫(yī)院的首位。這也使得該醫(yī)院承受著巨大的壓力。 
　　隨著醫(yī)院就診人數(shù)的不斷增加，浙江省紹興市人民醫(yī)院決定上線電子病歷系統(tǒng)，徹底改善醫(yī)院面臨的問題。系統(tǒng)覆蓋住院和門診，主要目的是提高臨床工作效率，改善臨床工作質(zhì)量，并為臨床信息化的長遠發(fā)展打下基礎。經(jīng)過選型，由南京海泰信息技術有限公司于2004年開始實施該項目。住院電子病歷部分已于今年6月全面上線，門診電子病歷將于9月中旬全部完成。
　　信息整合是關鍵
　　紹興市人民醫(yī)院確定電子病歷上線后，多次與實施公司共同調(diào)研。最終確定采用B/S構架，后臺采用SQL 2000數(shù)據(jù)庫；采用表格化模板或文本模板兩種方式實現(xiàn)對病史、病程錄、手術記錄、談話記錄、護理記錄等所有原病歷本內(nèi)容的帶痕跡編輯與修改，病歷內(nèi)容全部存入數(shù)據(jù)庫；嚴格醫(yī)生護士授權與安全控制，上級醫(yī)生可以修改下級醫(yī)生的病歷，護理組長或護士長可以修改護士的護理病歷，醫(yī)院質(zhì)量管理科室可以監(jiān)督查詢?nèi)翰v；按照病歷書寫規(guī)范及書寫時限要求，設置事前提醒與事后警告功能，提醒相關醫(yī)護人員及時書寫文書，超過時限未完成書寫則自動警告相關醫(yī)護人員，并在病歷質(zhì)量控制部門的工作站顯示相關記錄以加強監(jiān)督。
　　電子病歷系統(tǒng)的建設，使各部門原來獨立信息的整合、集成成為紹興市人民醫(yī)院電子病歷建設過程中遇到的最大難道。經(jīng)過實施公司與該院計算機中心的共同研究，集成的系統(tǒng)信息分為以下幾種：
　　門診系統(tǒng)的信息集成：該院門診采用門診醫(yī)生工作站（電子處方與電子病歷），記錄門診病人就診的所有門診病歷、處方、檢查、檢驗信息。通過入院注冊時住院號與門診號的唯一對應，實現(xiàn)在住院電子病歷界面上，查詢該住院病人在本院歷次門診按時間序列的所有門診就診信息。
　　PACS及醫(yī)技系統(tǒng)的信息集成：紹興市人民醫(yī)院于2004年建成全院性PACS系統(tǒng)。醫(yī)院所有醫(yī)生工作站均可查詢放射報告與高清晰度的放射圖像，并對神經(jīng)內(nèi)、外科等對圖像要求高的八個臨床科室配置了高分辨率高灰階的放射專業(yè)顯示器。
　　LIS集成：醫(yī)生在系統(tǒng)中輸入檢驗項目醫(yī)囑，護士打印檢驗標簽并粘貼于樣品容器上，根據(jù)標簽采樣送檢驗科。檢驗科根據(jù)住院號進行樣品核收并檢驗，檢驗結(jié)果由儀器自動傳至LIS服務器，經(jīng)技師確認后，電子病歷系統(tǒng)該病人界面上就能查詢按時間序列的所有檢驗報告。
　　傳染病與醫(yī)院感染報告系統(tǒng)：電子病歷界面上集成了傳染病例的報告，醫(yī)生只須在報告界面上作少量選擇。報告內(nèi)容反饋到醫(yī)院感染科，由醫(yī)院感染科對報告內(nèi)容審核后通過中國疾控中心的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)直接上報，有效縮短信息從醫(yī)生端到醫(yī)院管理部門的時間。
　　抗生素控制審批系統(tǒng)：醫(yī)院在對藥品比例與醫(yī)生經(jīng)濟收益進行政策性宏觀控制的基礎上，對抗生素類藥品進行分類管理。
　　護理信息集成：醫(yī)院采用電子護理病歷，入院評估單、一般護理記錄、危重病人護理記錄由計算機處理。醫(yī)生在電子病歷界面上能查詢到所有病人相關的護理信息。
　　醫(yī)囑信息集成：醫(yī)生可以在電子病歷界面上的醫(yī)囑處理功能上錄入醫(yī)囑，也可在醫(yī)囑系統(tǒng)上錄入醫(yī)囑。在電子病歷界面上可以查詢相關病人全部醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、已停止的醫(yī)囑、正在執(zhí)行的醫(yī)囑等信息。
　　藥物知識庫系統(tǒng)集成：通過藥物知識庫系統(tǒng)的藥物名稱與本院藥庫在用藥物的對應，醫(yī)生在醫(yī)囑錄入界面上可以查詢藥物劑量、相互作用、配伍禁忌等，并可查詢相關藥物的詳細使用說明書，達到指導醫(yī)生用藥，防止不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。
　　臨床應用有變革
　　經(jīng)過數(shù)月實施，電子病歷系統(tǒng)取得了不錯的應用效果。
　　紹興市人民醫(yī)院電子病歷是以病人為中心，病人診療信息為主線，集成門診、住院等與病人診療相關的各個環(huán)節(jié)，包含了門診病歷與處方、醫(yī)技檢查、檢驗、醫(yī)囑、醫(yī)生與護理病歷記錄等信息的電子病歷系統(tǒng)，有利于醫(yī)生對病人的準確診斷與有效治療。
　　該電子病歷系統(tǒng)的實施將明顯提高醫(yī)生的工作效率，且質(zhì)量勝于效率。紹興市人民醫(yī)院在嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的基礎上，出臺了電子病歷使用規(guī)范，通過質(zhì)量管理部門的質(zhì)量控制工作站進行事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，通過管理控制病歷書寫質(zhì)量，以達到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。
　　在質(zhì)量管理工作中，事中監(jiān)督和事后考核由質(zhì)量管理部門負責。其中醫(yī)務科對醫(yī)生臨床工作質(zhì)量進行監(jiān)督，護理部對護理工作質(zhì)量進行監(jiān)督管理。事前提醒由電子病歷系統(tǒng)自動完成，直接提供在醫(yī)生和護士的工作平臺上。
　　針對臨床質(zhì)量管理，醫(yī)院信息中心主任鐘初雷認為：電子病歷系統(tǒng)強化了病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量控制,有利于各項醫(yī)療規(guī)章制度的落實。電子病歷的應用，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督；在有效的規(guī)章制度基礎上，實時監(jiān)控的事中監(jiān)督更有利于保證病歷質(zhì)量。醫(yī)生電子病歷通過主診醫(yī)生、科主任，護士電子病歷通過護理組長、護士長的帶痕跡修改，醫(yī)院病歷質(zhì)量控制部門的動態(tài)監(jiān)督，實現(xiàn)了電子病歷的三級監(jiān)控。病歷質(zhì)量的考評從病人入院就納入動態(tài)管理，比原來病歷質(zhì)量在終結(jié)期考評提高了一個層次，為醫(yī)療護理質(zhì)量和醫(yī)療文書書寫的動態(tài)管理找到了有效的辦法，促使病歷書寫規(guī)范與各項醫(yī)療規(guī)章制度真正落實，達到了規(guī)范管理、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。