這次蘇州醫(yī)改中,將要成立的醫(yī)院管理中心管轄下的醫(yī)院融資方式,引起了很大的興趣。政府收回流動資產(chǎn),醫(yī)院保留固定資產(chǎn)、管理人員出資作為日常運轉(zhuǎn)資金的方案,也讓業(yè)界產(chǎn)生醫(yī)院可能走向股份制的猜測。盡管這種形式在法律上存在著不妥之處,但接受采訪的律師私下里也曾透露,如果這樣的做法得到政府的認(rèn)可,很難說它不會成為下一步變革的一種鋪墊,甚至是一個必要的步驟。
復(fù)旦大學(xué)世界經(jīng)濟(jì)研究所所長華民教授眼光非常精準(zhǔn),他一語解開人們的疑惑:國有醫(yī)院的公益性質(zhì)決定了它不能搞股份制,蘇州醫(yī)改如果是意在分化出一部分民營醫(yī)院這個目標(biāo),那也是選擇了一條并不妥當(dāng)、甚或是錯誤的道路。公立和私營醫(yī)院必須截然分開
而試圖從產(chǎn)權(quán)入手的南京醫(yī)改,在國有資本大規(guī)模推出的同時,也沒忘堅持一個前提,那就是政府必須舉辦一些精神病、傳染病、婦幼保健等公益性的醫(yī)院。盡管南京改革在途徑上和只達(dá)到運行機(jī)制層面的蘇州改革有著很大的差別,但一個不容否認(rèn)的事實是,南京改革的終極結(jié)果,也同樣顯示出醫(yī)院將分化為公立和私營兩大陣營的端倪。
事實上,這也正是一些發(fā)達(dá)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的現(xiàn)狀。華民教授特別提到了美國,為此記者查閱了有關(guān)資料。
據(jù)介紹,美國醫(yī)院根據(jù)所有制形式可劃分為非盈利性所有制和盈利性所有制醫(yī)院
非盈利性醫(yī)院多由政府或慈善組織建立,常由理事會進(jìn)行經(jīng)營,他們是醫(yī)院行政官、醫(yī)師和社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者的代表。理事會和行政官們負(fù)責(zé)滿足社區(qū)的地方性需求。非盈利性醫(yī)院不用繳納聯(lián)邦或州政府征收的稅,但應(yīng)為所在社區(qū)提供一定量的慈善服務(wù)。所有社區(qū)醫(yī)院的五分之三是非盈利性私立醫(yī)院,它們提供了全國70%的醫(yī)院床位,73%的住院和門診醫(yī)療服務(wù)。
一般來說,非盈利性醫(yī)院收治更多的是貧困病人,參與的教學(xué)和科研活動也更多。它們所提供的高成本、無利可圖的服務(wù)也更多,如新生兒監(jiān)護(hù)、移植手術(shù)、創(chuàng)傷中心等。這種醫(yī)院更多情況下是建立在社區(qū)較低收入?yún)^(qū)域,也更多地為本社區(qū)提供服務(wù)。
與此相對,盈利性醫(yī)院多系企業(yè)或個人投資性醫(yī)院。醫(yī)院的首席執(zhí)行官由持股者進(jìn)行選舉。盈利性醫(yī)院必須于每個季度就財政狀況向其持股人作出交代。因此,這些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)面臨更大的壓力。從另一方面講,對所獲取的利潤可以自主進(jìn)行分配,其中包括給予管理層和雇員優(yōu)先認(rèn)股權(quán)和給持股者分紅。
近年來,美國盈利性醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模都在增加,盈利性醫(yī)院占了社區(qū)醫(yī)院的14%,所提供的床位和住院、門診服務(wù)分別占12%、11%和8%。盈利性醫(yī)院系統(tǒng)的發(fā)展范例:哥倫比亞衛(wèi)生保健公司10年前成立時的投資額為25萬美元,如今已成為全美第七大雇用者,是世界上最大的衛(wèi)生保健系統(tǒng),擁有203家醫(yī)院,市場價值超過200億美元。
盈利性醫(yī)院聲稱,其機(jī)構(gòu)之所以能在盈利的同時保證質(zhì)量水準(zhǔn)不降低,是因為其經(jīng)營效率要大于非盈利性醫(yī)院。此外,投資者擁有的系統(tǒng)因具備快速融資的能力而往往首先對諸如人口轉(zhuǎn)移等戰(zhàn)略機(jī)遇作出反應(yīng)。它們表明,擁有管理專家,應(yīng)用現(xiàn)代管理技術(shù),建成成本積余,規(guī)模經(jīng)濟(jì),團(tuán)體采購等主要因素使得它們能夠在不影響質(zhì)量的前提下控制費用。
美國的醫(yī)院在組織管理體制上大多數(shù)實行董事會。董事會是醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu),董事長為義務(wù)服務(wù)者,由醫(yī)院所在地社區(qū)選舉產(chǎn)生,董事會成員一般任期為2至3年,可以連任,在選舉董事會成員時一般要考慮到各種特殊能力或技能,例如法律、財務(wù)、基金籌集和政治等多方面。醫(yī)院院長由董事會任命,通常院長也是董事會成員。凡不設(shè)董事會的醫(yī)院,院長直接由醫(yī)院職工民主選舉產(chǎn)生。
醫(yī)院設(shè)立管理委員會,有兩個執(zhí)行委員會:醫(yī)療執(zhí)委會和行政執(zhí)委會。在中國醫(yī)改最感棘手的人事制度上,美國的醫(yī)院全部實行公開招聘、逐級雇傭辦法。除一些政府醫(yī)院外,醫(yī)師通常不是醫(yī)院的雇員,醫(yī)院各醫(yī)療部門的負(fù)責(zé)人必須由全體醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)師中選舉產(chǎn)生,醫(yī)師在醫(yī)療工作中具有的職權(quán)范圍由院務(wù)會提出,交董事會批準(zhǔn)
一個社會的醫(yī)療體系是一個龐大的分工協(xié)作的系統(tǒng)。據(jù)去過國外考察的業(yè)內(nèi)資深人士介紹,隨著醫(yī)院集團(tuán)的興起,美國的醫(yī)院管理社會化更加明顯。一方面醫(yī)院的功能從以“診療為中心”擴(kuò)展到提供預(yù)防保健、社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療、康復(fù)、家庭護(hù)理等多種服務(wù),不斷向社會延伸。另一方面,醫(yī)院的人事、后勤等管理全部實行社會化,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及其他管理人員由醫(yī)院集團(tuán)總部聘任,醫(yī)技人員聘用要根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)費預(yù)算而定,醫(yī)師以年薪支付,護(hù)士、勤雜人員均按小時支付。醫(yī)師的管理培訓(xùn)、權(quán)宜等均由醫(yī)師集團(tuán)(協(xié)會)管理,護(hù)士由護(hù)士工會協(xié)調(diào),藥材由醫(yī)藥公司承擔(dān),甚至一些特殊的診療檢查設(shè)備也開始獨立于醫(yī)院,如幾個醫(yī)師可以合股購買醫(yī)療設(shè)備,成立一個檢查中心,面向社會服務(wù)。
專家認(rèn)為,美國醫(yī)院改革的重點和成效,對探討和研究中國城市醫(yī)院改革的方向、思路和策略,會有一定的啟示。隨著中國衛(wèi)生系統(tǒng)改革的深入,我們也必定能破解所面臨的難題,讓國人享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。