隨著現(xiàn)代醫(yī)學和信息技術(shù)的迅猛發(fā)展、社會綜合期望值的增高、人口老齡化及眾多現(xiàn)代公共衛(wèi)生問題的出現(xiàn)，導致醫(yī)療衛(wèi)生資源的供求關(guān)系日趨緊張。如何科學、合理、客觀、有效地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源解決諸多衛(wèi)生問題是整個醫(yī)學界面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。醫(yī)療環(huán)境越是具有競爭性，分享有限資源的要求就越高。只有在政府宏觀管理的正確指導下，通過最大限度地滿足患者(顧客)的需求，才可能有效地應對醫(yī)療環(huán)境中供需雙方之間的各種不穩(wěn)定因素，取得健康穩(wěn)定的發(fā)展。本文嘗試通過淺析國外醫(yī)療質(zhì)量管理，達到觸類旁通之目的，推動國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進步。
l 醫(yī)療質(zhì)量管理的流行趨勢    
醫(yī)院企業(yè)化經(jīng)營是時代趨勢，不論是營利性或非營利性醫(yī)院、公立或財團法人醫(yī)院，企業(yè)化經(jīng)營是根本之道。醫(yī)院應隸屬于服務性的企業(yè)團體，患者及其家屬、社會人士是其服務對象(顧客)。最大限度滿足顧客的需求是企業(yè)化經(jīng)營的基本目標。醫(yī)療市場的有序運作需要加強政府管理和利用市場機制的雙重調(diào)節(jié)，引進市場機制和加強政府干預，使兩股力量在各自有效的層面上均衡的發(fā)揮作用，提供最大效率和功能服務于民眾。
1．1 新普遍主義的興起
1．1．1政府能力與市場機制的局限性    
大多數(shù)福利國家認為"健康權(quán)"與"生存權(quán)"是公民的基本權(quán)利，一個有作為的政府應有效承擔起照顧好公民的責任：這種觀念和想法影響了歐洲許多國家的醫(yī)療施政理念與制定法規(guī)政策，也塑造了今日許多歐洲國家的衛(wèi)生醫(yī)療體系。其不足之處在于沒有尋找到"資源限制"與"政府限制"兩者之間的平衡點，以政府機構(gòu)和社會的有限醫(yī)療保障能力將永遠不可能滿足公民無窮的需求欲望，即使高度發(fā)達國家也不可能有巨大的支撐能力，滿足所有公民的事事要求。市場機制雖然可以使醫(yī)療資源運用達到最大化，但在基本人權(quán)保障方面會產(chǎn)生令人無法忍受的不公平性。醫(yī)療服務是一個國家、社會安全與福利施政的重要部分，高齡、貧窮、弱勢民眾由于受"財務支付能力"的限制，將被摒棄于醫(yī)療服務市場之外，導致看病或接受醫(yī)療服務成為有錢人的權(quán)利，形成社會、國家的不安定因素。
1．1．2 新普遍主義    
基于市場機制的不公平性與政府財政支撐力的限制，WHO在1999年的年報中積極倡導"新普遍主義"的醫(yī)療服務概念，強調(diào)政府領(lǐng)導整個國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要性，以及承擔醫(yī)療衛(wèi)生服務的財務籌措與解決困難問題的責任。新普遍主義的核心理念與通則：(1)所有人都擁有接受醫(yī)療服務的資格，具有強迫性；(2)每個人都能夠獲得"普遍性保障"，但并非每一種醫(yī)療服務都在保障范疇之內(nèi)。(3)醫(yī)療費用不應由患者全部承擔。(4)醫(yī)療機構(gòu)提供的服務應達到一定的品質(zhì)標準，醫(yī)療服務可來源于各種不同類型的醫(yī)療機構(gòu)，所有權(quán)屬性并不重要。
1．2 醫(yī)療機構(gòu)的管理理念    
不同醫(yī)院形成不同的資源結(jié)合體。競爭的有利條件源于：其它醫(yī)療機構(gòu)不能效仿并且不存在替代品的有經(jīng)濟發(fā)展價值的資源。醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，不僅是一些工具、機構(gòu)和程序的組合，更要求有文化和領(lǐng)導理念方面的互補，有些"財富"是難以速成模擬的。先進文化可以改變一個人的行為方式，規(guī)范做事原則，奠定良好的發(fā)展態(tài)勢，得到預期結(jié)果，這就是績效價值。
1．2．1  使命與愿景    
使命是醫(yī)療機構(gòu)存在的目的，醫(yī)療機構(gòu)就是為了實踐其使命而存在的。醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理者必須讓每一位成員都了解并認可共同的使命，在行為過程中產(chǎn)生凝聚力，共同做出奉獻。使命感是一個整體的靈魂，靠著使命的引導，反饋社會需要和環(huán)境變化。作為醫(yī)療機構(gòu)的管理者，不能只是依靠"利益動機"的趨向作用，而是要靠"使命"的凝聚力與引導力，來爭取全體員工的認同與擁護，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮最大潛能，這樣才能不斷克服難關(guān)，持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。愿景是醫(yī)療機構(gòu)對于未來的憧憬，是期望未來可以達到的位點。愿景不是一種神奇之說，而是根據(jù)外部環(huán)境變化與組織內(nèi)部能力，在清晰思考之后擬定的發(fā)展方向。成功的管理者必須為組織建立起正確的愿景，使其產(chǎn)生動力、激發(fā)員工的志趣，在眾志成城的努力之下，安度瞬息萬變的外部環(huán)境，實現(xiàn)組織愿景。
1．2．2 策略    
醫(yī)療市場變化莫測、不確定因素層出不窮，經(jīng)營管理者絕不可以靠等待或憑感覺行事，而應該在浩瀚的信息流中，辨清虛實，經(jīng)過分析去偽存真，優(yōu)化策略，在競爭者尚未摸清狀況之前，掌握先機，先入為主，占領(lǐng)制高點。策略是實踐使命與愿景的核心，策略需要轉(zhuǎn)化為實際行動，才能獲得成果，行動是策略的根本。策略的準確實施可以將組織機構(gòu)內(nèi)各部門與所有成員，以共同的目的和價值觀聯(lián)系在一起，維護共同的使命，為實現(xiàn)愿景而不懈努力。    面對逐步開放的醫(yī)療市場和面臨激烈競爭的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)療機構(gòu)的成功與否將取決于現(xiàn)代經(jīng)營理念，取決于質(zhì)量、服務與管理是否能夠滿足顧客及來自全社會的需求。
1．2．3 運作效率與臨床效益   
早期，醫(yī)療機構(gòu)的外部環(huán)境相對寬松，只要能夠提升運作效率、降低成本，生存并不是一件困難的事。時過境遷，現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)所面對的醫(yī)療環(huán)境與過去已大相徑庭，提升效率與降低成本只是必要條件而不是充分條件。"把事情做好"并不能保證成功，好的運作效率只是成功的基本條件，"把事情作對"再"把事情做好"，才是能真正成功的關(guān)鍵。為保證醫(yī)療機構(gòu)的良性運營，經(jīng)營管理者必須特別關(guān)注醫(yī)療的效益性。論量計酬的支付方式使管理者并未太多注意臨床效益，因此在經(jīng)濟利益誘使下，只要有"醫(yī)療處置"就會帶來收入，然而，隨著前瞻性支付制度的推廣應用，在醫(yī)療費用給付固定的前提下，檢查、檢驗或手術(shù)等醫(yī)療處置不再是一種收益而是成本，每增加一項醫(yī)療處置，都會使醫(yī)療機構(gòu)的成本增加、利潤降低。在這種背景條件下，經(jīng)營管理者及員工才開始重視與關(guān)心臨床效益(質(zhì)量)，于是，質(zhì)量效益變得至關(guān)重要。為保證醫(yī)療質(zhì)量，提高臨床效益，不少國家的醫(yī)療機構(gòu)都早已開始引進、應用臨床路徑或臨床準則的概念，將疾病進行醫(yī)療服務標準化，以減少發(fā)生變異。臨床路徑是一種既可保證醫(yī)療質(zhì)量，又可降低醫(yī)療成本的醫(yī)療管理方法，已逐漸成為醫(yī)療規(guī)范化管理中一種應用最廣泛的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。
1．2．4 品牌效益與經(jīng)營    
品牌是一個名稱、名詞、標記、符號或設(shè)計，或是它們的組合，其目的是識別某個銷售者或某群銷售者的產(chǎn)品或勞務，并使之同競爭者的產(chǎn)品和勞務區(qū)別開來。醫(yī)療服務具有高度的專業(yè)性，產(chǎn)品常常不具可視性、也難以觸摸到，如何讓醫(yī)療服務從"無形"化為"有形"，讓"不可見"成為"可見"，品牌經(jīng)營是極其重要的。品牌是一項無形資產(chǎn)。作為一項資產(chǎn)，對品牌應小心加以管理，以避免資產(chǎn)貶值，要維持并不斷提高品牌的知曉度、可察覺質(zhì)量、積極的品牌聯(lián)想等。這需要持續(xù)不斷地進行研究和開發(fā)性投資，推崇技巧性廣告、互利交換和改進醫(yī)療服務質(zhì)量等措施。    
醫(yī)療機構(gòu)要在醫(yī)療市場中維持領(lǐng)導品牌形象，應該注意以下幾個關(guān)鍵因素：(1)開發(fā)大眾市場，快速達到規(guī)模經(jīng)濟，積累實際經(jīng)驗，相對比較容易成功；(2)經(jīng)營管理者執(zhí)著追求目標，將成功寄希望于點點滴滴的執(zhí)行、改善與創(chuàng)新意識的積累與沉淀。在漫長的過程中，組織者的信心、毅力與執(zhí)著是最為重要的支柱；(3)樹立長期投資的決心：維持良好的品牌形象，取得領(lǐng)導品牌地位，需要有洞悉未來的真知灼見與長期投資的信念；(4)堅持研究、不斷創(chuàng)新：醫(yī)學知識與技術(shù)進步神速，稍不留意就會落伍，被環(huán)境所淘汰。要維持醫(yī)療機構(gòu)的品牌不敗，必須不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平與服務品質(zhì)，(5)以既有優(yōu)勢發(fā)揮杠桿作用：從已有的基礎(chǔ)出發(fā)，遠比從頭開始要經(jīng)濟得多。如果在醫(yī)療市場已經(jīng)得到消費者的肯定，那么一定要善用既有的資源，發(fā)揮杠桿作用向其它的相關(guān)領(lǐng)域延伸。
2 醫(yī)療質(zhì)量管理的理論基礎(chǔ)    
戴明(w．Edwards．Deming)博士是世界著名的質(zhì)量管理專家，他對世界質(zhì)量管理發(fā)展做出的卓越貢獻享譽全球。作為質(zhì)量管理的先驅(qū)者，戴明學說對國際質(zhì)量管理理論和方法始終產(chǎn)生著異常重要的影響。其主要觀點"十四要點"成為20世紀全面質(zhì)量管理(total quality management TQM)重要理論基礎(chǔ)。
2．1 戴明的"十四要點"(1982年)    
(1)為改善產(chǎn)品和服務質(zhì)量確立堅定的目標；(2)采用新的質(zhì)量哲學觀；(3)停止對大規(guī)模檢查的依賴；(4)停止單純靠價格簽論獎賞的做法；(5)堅定不移地改善生產(chǎn)和服務系統(tǒng)；(6)開創(chuàng)現(xiàn)代崗位培訓方法；(7)創(chuàng)立現(xiàn)代監(jiān)控手段；(8)消除恐懼；(9)消除職員間的隔閡；(10)揚棄教條式的口號及標語；(11)取消工作標準和數(shù)量定額；(12)消除妨礙基層員工工作順暢的因素；(13)制定一個充滿生機的教育培訓計劃；(14)創(chuàng)造一個每天都推動以上13點的高層管理結(jié)構(gòu)。
2．2 戴明環(huán)    
戴明博士最早提出了PDCA循環(huán)的概念，故又稱"戴明環(huán)"。PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，在質(zhì)量管理中得到了廣泛應用。P(Plan)：計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；D(do)：執(zhí)行，具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；    C(check)：檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；    A(action)：行動或處理，對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標準化，或制定作業(yè)指導書，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應提給下一個PDCA循環(huán)中去解決。
2．3 核心概括    
戴明學說反映了質(zhì)量管理的全面性，說明了改善質(zhì)量管理并不是個別部門的事，而是需要由最高管理層領(lǐng)導和推動才可奏效。其核心內(nèi)容可概括為：(1)高層管理的決心與參與；(2)群策群力的團隊精神；(3)通過教育來提高質(zhì)量意識；(4)質(zhì)量改良的技術(shù)訓練；(5)制定衡量質(zhì)量的尺度標準；(6)對質(zhì)量成本的分析與認識；(7)不斷改進活動；(8)各級員工的參與。戴明博士有一句頗富哲理的名言："質(zhì)量無須驚人之舉。"他平實的見解和驕人的成就之所以受到重視和尊重，是因為若能系統(tǒng)地、持久地將這些觀念付諸行動，幾乎可以肯定在全面質(zhì)量管理上能夠取得成功。
3 如何實施醫(yī)療的全面質(zhì)量管理    
戴明博士的全面質(zhì)量管理是眾多企業(yè)變革理論中的一種，其最終目的在于不斷地追求卓越、超越卓越，在企業(yè)體制內(nèi)進行一場永無止境的變革。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，通過全面質(zhì)量管理可以強化行政效率、改善服務態(tài)度、提升醫(yī)療品質(zhì)、美化整體環(huán)境。質(zhì)量管理之路是漫長的，不要企望一夜之間的突變，但是回報肯定會與努力成正比。改進不是一件一勞永逸的事情，管理階層的天職在于持續(xù)不斷地、恒久地進行改善。醫(yī)療的全面質(zhì)量管理實施能否成功，關(guān)鍵在于"小兵立大功"——基層員工的全體參與。結(jié)合眾人的智慧為團體的智慧，組織基層相關(guān)小組共同討論具體問題，運用魚骨圖等管理學工具繪出全貌，經(jīng)過統(tǒng)計處理找出病因，擒賊擒首，解決方案要致力于以最小的投入達到最大的效益，以一個小小的行動達到持續(xù)全面的重大改善。   
醫(yī)院的全面質(zhì)量管理(TQM)可分為3個層次：最高層是在全院推動TQM；中間層是針對某個科室來推動TQM；最低層是面對某個工作項目來推動TQM。
3．1 確定、滿足并超越顧客的期望以立足于市場   
如果醫(yī)療機構(gòu)確定的顧客期望值不切合實際，不能提供所承諾的服務質(zhì)量，那么再精心的宣傳(營銷)也毫無用處。精明的醫(yī)療機構(gòu)會制定高水平的服務標準，并讓顧客及其員工都了解這些標準。不要承諾辦不到或辦不好的事情，要致力于不斷努力超越在顧客中業(yè)已形成的期望值，將顧客的滿意變成欣喜。醫(yī)療機構(gòu)應該有信心參與確立顧客的期望值，避免在顧客認為不必要的地方浪費時間、精力與金錢。"承諾好的，提供更妙的"是美國"感謝主，今天是星期五"餐飲連鎖店的座右銘，耐人尋味。醫(yī)療機構(gòu)要持續(xù)地通過全面質(zhì)量管理來確定、滿足并不斷超越顧客的期望值。
3．2全院推動TQM    
(1)制定全院質(zhì)量管理的標準范疇；(2)成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會；(3)塑造共同愿景，共同投入，集思廣益；(4)設(shè)計定期通報表格；(5)成立質(zhì)量管理小組，決定采取行動的適當時機；(6)建立定期監(jiān)測系統(tǒng)，考核績效，及時回饋；(7)實施獎賞制度及慶?；顒?；(8)推行競爭標桿法，通過比較，不斷進取。
3．3科室推動TQM    
(1)科室員工集體討論，提出誰是我們的顧客、急需改進的醫(yī)療質(zhì)量是什么等；(2)凝聚員工的智慧，利用管理學工具如頭腦風暴法、魚骨圖法等了解問題，收集資料，分析研討；(3)征詢顧客意見，可用問卷調(diào)查、意見箱、電話拜訪等收集顧客的需求、期望及不滿等，決定改進項目的優(yōu)先順序；(4)建立評估指標，觀察成效，及時獎勵與慶祝；(5)慶祝成果，鼓舞士氣，向其它科室推廣。
3．4 特定工作流程的TQM   
 (1)選定需要改進的工作流程；(2)成立質(zhì)量管理工作小組；(3)充實需要改進流程的最新知識；(4)了解該工作流程的差異度；(5)選擇改進方案；(6)在某一單位試用；(7)考核應用該方案的績效；(8)如果績效良好，推行到全院?，F(xiàn)代化醫(yī)院只有改善醫(yī)療質(zhì)量才能增加生產(chǎn)力、降低成本、維持醫(yī)院生存，醫(yī)院的全面質(zhì)量管理不僅是管理模式的改變，更重要的是改善員工與高層管理者之間關(guān)系，以及全院員工持續(xù)不斷的學習精神，強調(diào)大家的團隊意識，勇于突破現(xiàn)狀，不斷迎接挑戰(zhàn)。
4 小結(jié)    
明智的醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營管理者所思考的問題已不局限于"醫(yī)療機構(gòu)的未來"會怎樣、而是更多考慮10年或20年后社會環(huán)境會有什么變化，醫(yī)療機構(gòu)應當怎樣確定在未來環(huán)境中的定位，以適應未來的變化。發(fā)達國家的管理技術(shù)與管理理念將啟發(fā)我們思考，國情不同、社會發(fā)展進程不同，被動地順著環(huán)境或潮流而演變，充其量只是一個環(huán)境的“順應者”，絕對不可能成為未來的“開拓塑造者”。在不斷學習的基礎(chǔ)上，高瞻遠矚，洞察時勢，主動適應環(huán)境的變遷，強化創(chuàng)新意識，不斷改造所在醫(yī)療機構(gòu)，適應社會進步和全體顧客的需求，將是現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)管理者的一項長期而又艱巨的任務