醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)是醫(yī)院的重要組成部分,是醫(yī)院發(fā)揮管理功能達(dá)成管理目標(biāo)的工具,是醫(yī)院管理的主體 [1]
。醫(yī)院的一切活動(dòng),都需要通過組織的形式有條不紊進(jìn)行。醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)隨著社會的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,需要不斷更新,以適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展和功能要求,我國醫(yī)療保健制度改革,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施是社會進(jìn)步的象征,是重大的社會變革,同時(shí)醫(yī)療保健制度與醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償和醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展密切相關(guān),醫(yī)院必定要積極應(yīng)對這一重大變革。
1 醫(yī)院醫(yī)保辦設(shè)置的必要性
1.1 社會變革的要求
圖1 現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)供需保三方關(guān)系圖1.2 自身管理的需要 醫(yī)療保險(xiǎn)制度既是保障體系的重要內(nèi)容,也是衛(wèi)生保健體系的組成部分,這從醫(yī)療保險(xiǎn)體系供需保三方關(guān)系中可以清楚看出(圖1)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一個(gè)國家或地區(qū)衛(wèi)生資源配置的主要手段,任何變革都會給衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)帶來巨大影響。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為新興事業(yè),必定會不斷推出一系列法規(guī)、政策,以保證自身的不斷完善。而醫(yī)療服務(wù)供方必定要即時(shí)研究醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)、政策,并結(jié)合自身特點(diǎn)制定應(yīng)對策略,這需要一定的部門和人員來完成。
由于我國新的醫(yī)療保障制度允許參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就醫(yī),醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使已成為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍面臨巨大的市場競爭壓力,醫(yī)療機(jī)構(gòu)除需要加強(qiáng)學(xué)科優(yōu)勢建設(shè)外,還需要處理好一切與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)和參保人的相關(guān)事務(wù),如來自各級醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)和 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)各部門的事務(wù),參保人的來信、來訪、帳務(wù)處理等,這些都是醫(yī)療服務(wù)供方一直成為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并贏得更多參?;颊叩?/SPAN>根本保證,也是增強(qiáng)自我市場競爭力不可缺少的因素,而以上工作的完成需要一定的部門來操作。
我國新的醫(yī)療保障制度,施行以收定支,收支平衡的基本原則 [4] ,醫(yī)療保險(xiǎn)基金由專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。毫無疑問,醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門將把收支平衡作為第一目標(biāo)進(jìn)行管理,因此會不斷改變支付方式,并通過加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)供方的監(jiān)督來實(shí)現(xiàn)自我目標(biāo)。而醫(yī)療服務(wù)供方為保證自身利益,也必定要研究當(dāng)前支付方式下醫(yī)院獲得最大利益的辦法、具體操作措施,并不斷修正,還需要前瞻性研究不同支付方式的自我應(yīng)對措施,未雨綢繆,更需要不斷通過規(guī)范自身行為應(yīng)對保方的監(jiān)督,這些工作的完成都需要一定的部門和人員。
1.3 現(xiàn)有的醫(yī)院組織缺乏相應(yīng)的機(jī)構(gòu) 我國衛(wèi)生部1978 年在《綜合性醫(yī)院組織編制原則》中規(guī)定了《我國綜合性醫(yī)院一般組織機(jī)構(gòu)圖》(圖2、圖3) [5] 。圖2 我國綜合醫(yī)院一般組織機(jī)構(gòu)圖圖3 我國醫(yī)院行政管理系統(tǒng)機(jī)構(gòu)圖 醫(yī)療保險(xiǎn)是一門既涉及社會學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等社會科學(xué),又涉及醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等自然科學(xué)的綜合性交叉學(xué)科 [6] ,同時(shí)由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作中廣泛使用了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。在醫(yī)院管理中它涉及到醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療行政、醫(yī)療信息、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和財(cái)務(wù)管理等方方面面。從目前我國醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置看(圖2、圖3),并沒有一個(gè)能完全涵蓋醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理所有需要的機(jī)構(gòu),有關(guān)調(diào)查中,對醫(yī)院醫(yī)保辦隸屬部門意見分散 [8] ,正說明了這一點(diǎn)。因此客觀上要求醫(yī)院設(shè)置新的機(jī)構(gòu),將這樣一個(gè)涉及多方面的工作有效地組織與高效運(yùn)作起來。有關(guān)調(diào)查結(jié)果也顯示,在上海90%以上的醫(yī)院成立了至少是形式上的醫(yī)保辦 [7] ,有關(guān)意向調(diào)查也表明,近90%的人認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該成立醫(yī)保辦 [8] ,這一切都說明醫(yī)院設(shè)立新的機(jī)構(gòu)—醫(yī)院醫(yī)保辦確
有必要,勢在必行。而目前亟待確定的是醫(yī)院醫(yī)保辦的隸屬 關(guān)系、崗位設(shè)置、人員配置和職責(zé)。
2 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后醫(yī)院新增的工作內(nèi)容
2.1 政策研究與落實(shí) 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)新興的事業(yè),涉及社會、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域,為保證這一新興事業(yè)的順利發(fā)展,政府及社會醫(yī)療保險(xiǎn)部門會不斷推出一系列的政策、法規(guī),而作為醫(yī)療服務(wù)主要提供方的醫(yī)院無論是為社會還是自我,首先要保證醫(yī)療保險(xiǎn)政策在醫(yī)院的順利實(shí)施。為達(dá)到這一目的,需要不斷研究醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)法規(guī)、政策,并結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行特點(diǎn),制定操作要點(diǎn)和運(yùn)行程序;對院內(nèi)所有人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)知識、政策,操作規(guī)范培訓(xùn),還要不斷對醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,并把監(jiān)督檢查情況向院內(nèi)相關(guān)人員進(jìn)行反饋講評,以確保政策與制度的落實(shí)。
2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析 在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中,最重要的是基金運(yùn)營管理,醫(yī)療保險(xiǎn)的一切政策都是圍繞這一核心制定的。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行以收定支、收支平衡的基本原則也不例外,為此基金管理機(jī)構(gòu)必定要不斷制定多種方案與措施。由于醫(yī)療服務(wù)供方控制著基金流出的量和速度,因此基金管理機(jī)構(gòu)管理控制的主要對象也是醫(yī)療服務(wù)供方,如通過不斷改變支付方式,促使供方主動(dòng)控制基金流出量和速度。而醫(yī)療服務(wù)供方為自身的生存與發(fā)展也需要不斷依據(jù)保方的支付方式制定應(yīng)對措施和計(jì)劃。這種措施和計(jì)劃的管理需要?jiǎng)討B(tài)觀察并不斷修正,為此需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析,找到自我運(yùn)行與支付之間的差距,尋找自我控制、放大的切入點(diǎn)和度,提供決策依據(jù)和路徑。因此醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式,研究制定政策和具體操作措施,研究醫(yī)院病種和項(xiàng)目成本,尋找自我控制或放大的力點(diǎn)和力。
2.3 報(bào)表制作 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,給醫(yī)療服務(wù)供方帶來的最大變化就是償付方式的改變———第三者付費(fèi)。即由原來的醫(yī)生看病、病人直接付費(fèi)變?yōu)獒t(yī)生看病,醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)向醫(yī)院付費(fèi),病人作為參保者事先向醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)代表參保者向醫(yī)療服務(wù)供方購買服務(wù),成為醫(yī)療市場最大的購買者。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)購買的服務(wù)量大,向醫(yī)院支付也是按一定的時(shí)間段進(jìn)行,因此醫(yī)院需要定時(shí)制作費(fèi)用報(bào)表,向醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用。
2.4 網(wǎng)絡(luò)安全與系統(tǒng)維護(hù) 由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)大量應(yīng)用了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)交易結(jié)算和監(jiān)控,因而網(wǎng)絡(luò)安全、系統(tǒng)維護(hù)、升級成為醫(yī)院必做的日常工作。
利用評估:社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)為維護(hù)自身利益,除不斷改革支付方式對醫(yī)療服務(wù)供方進(jìn)行制約外,也不斷調(diào)整支付政策,對需方進(jìn)行制約。而支付政策只是通過供方才能具體實(shí)現(xiàn)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)正是通過對供方的不斷檢查、監(jiān)督、利用評估來落實(shí)支付政策的,監(jiān)督檢查中存在的問題也是通過對供方的拒付、追款來糾正的。因此供方為維護(hù)自身利益,必須在多個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)把關(guān),如處方審核、大病資格審核、病歷檢查等等。
2.5 事務(wù)處理 隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不斷完善,醫(yī)療保險(xiǎn)自身的組織機(jī)構(gòu)也不斷完善,如上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局由原來的三處一室發(fā)展為五處一室,一個(gè)信息中心、事務(wù)中心和監(jiān)督所。無論是醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu),監(jiān)督機(jī)構(gòu)、還是其事務(wù)機(jī)構(gòu)、信息中心都與醫(yī)療服務(wù)供方保持著密切聯(lián)系,來自這些部門的事務(wù)不斷,而每一宗事務(wù)都需要認(rèn)真對待和處理。同時(shí)供方自身也會有不少事務(wù)需與上述部門聯(lián)絡(luò),協(xié)調(diào)處理。而且隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大,醫(yī)院收治的參保人不斷增加,隨之而來的是與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的來自病人的大量事務(wù)處理、咨詢、接待,而處理好每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的有關(guān)問題也是非常重要的,同時(shí)來自醫(yī)院內(nèi)部有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的協(xié)調(diào)處理也會不斷增加,這是醫(yī)院無法推脫的事務(wù)。
3 完成以上工作需設(shè)置的工作崗位及崗位要求
3.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析是醫(yī)院根據(jù)支付方式制定辦法與措施、并不斷修正,是自我獲得最大收益的基礎(chǔ)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析旨在分析對比醫(yī)院運(yùn)行狀況,提供決策依據(jù);并在成本核算的基礎(chǔ)上,找到自我控制和放大的力點(diǎn)、力度。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析人員的主要任務(wù)是以科室、以病種、以項(xiàng)目為單位,按日、月、季、年統(tǒng)計(jì)、對比,或針對不同 的問題設(shè)計(jì)不同的統(tǒng)計(jì)指標(biāo),作出需要的數(shù)據(jù),無論是對內(nèi) 控制或?qū)ν鉅幦?,都需要?/SPAN>
數(shù)據(jù)為依據(jù),數(shù)據(jù)分析是一項(xiàng)常規(guī)工作。該崗位要求熟練使用計(jì)算機(jī),熟悉醫(yī)院信息系統(tǒng),熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策,財(cái)務(wù)結(jié)算口徑、辦法、熟悉各種醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表,并諳熟內(nèi)在聯(lián)系。
3.2 利用評估 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的逐步完善,其監(jiān)督力度會不斷加大,即醫(yī)療保險(xiǎn)方對醫(yī)療服務(wù)供方利用評估的力度會不斷加大。如美國多種醫(yī)療保險(xiǎn)和多家保險(xiǎn)公司自20世紀(jì)80年代開始采用管理式醫(yī)療,對醫(yī)療服務(wù)供方的醫(yī)療利用情況進(jìn)行評估 [9] ,管理式醫(yī)療與按病種付費(fèi)導(dǎo)致多家經(jīng)營不善的醫(yī)院倒閉 [10] 。與管理式醫(yī)療相比,在我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度監(jiān)督中,利用評估的力度并不大,盡管上海、深圳、鎮(zhèn)江,利用評估已是重要的監(jiān)督內(nèi)容 [11~14] ,但隨著時(shí)間的推移,國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督對醫(yī)院利用評估的力