項(xiàng) 目 |
評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) |
分值 |
評(píng) 審 辦 法 |
評(píng) 分 細(xì) 則 |
功能建設(shè) |
配備相應(yīng)數(shù)量的病理工作人員,病理工作人員與床位之比達(dá)到1:100;科內(nèi)有正高職稱(chēng)醫(yī)師,并履行相應(yīng)職責(zé);建立病理檢查服務(wù)項(xiàng)目目錄;能開(kāi)展常規(guī)病理切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、免疫組化和分子學(xué)病理檢查等項(xiàng)目,并能開(kāi)展5種以上特殊染色方法; |
5 |
1.查閱人事科分科花名冊(cè)和科室排班表等資料,看人員與床位之比能否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)比率;
2.檢查科室工作人員職稱(chēng)證書(shū),看科室是否配備正高職稱(chēng)醫(yī)師;
3.查看資料,看是否建立病理檢查服務(wù)項(xiàng)目目錄;
4.現(xiàn)場(chǎng)檢查,看有無(wú)開(kāi)展所列項(xiàng)目的儀器、設(shè)備;
5.檢查工作記錄和病理片,看所列項(xiàng)目是否開(kāi)展; |
1.人員與床位比未達(dá)要求扣1分;
2.無(wú)正高職稱(chēng)醫(yī)師扣1分;
3.未建立項(xiàng)目目錄扣1分;
4.缺一個(gè)項(xiàng)目的必需儀器、設(shè)備扣1分;
5.所列項(xiàng)目缺少1個(gè)扣0.5分; |
制度建設(shè) |
建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度、病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案的管理制度;有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計(jì)算機(jī)管理)的管理制度;有各級(jí)醫(yī)師和技師崗位職責(zé); |
3 |
1.查資料,看是否建立簽收、核對(duì)制度;
切片、蠟塊、檔案管理制度;審批、登記、計(jì)算機(jī)管理等制度;
2.查閱資料,看各級(jí)醫(yī)師、技師職責(zé)是否健全; |
1.缺一項(xiàng)制度扣1分;
2.1種崗位未建立職責(zé)扣1分; |
質(zhì)量管理 |
建立科內(nèi)質(zhì)量管理組織與制度,制訂包括試劑保管,儀器設(shè)備維護(hù)措施在內(nèi)的質(zhì)量管理措施并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行;標(biāo)本簽收、核對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范要求,標(biāo)本按規(guī)定固定;制定并執(zhí)行科內(nèi)讀片、上級(jí)醫(yī)師復(fù)片及疑難病例討論制度;每季度抽檢1次制片及診斷質(zhì)量,并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)總結(jié); |
5 |
1.檢查資料,看質(zhì)量管理組織與制度是否健全;
2.檢查設(shè)備的完好比率以及檢查、維護(hù)、保養(yǎng)記錄是否完整;
3.現(xiàn)場(chǎng)檢查,看標(biāo)本簽收核對(duì)是否規(guī)范、標(biāo)本是否用規(guī)定方法固定;
4.抽查5份病理報(bào)告單及討論記錄看制度落實(shí)是否規(guī)范;
5.查看抽檢記錄和室內(nèi)質(zhì)控總結(jié); |
1.無(wú)管理組織和制度扣1分;
2.未建立儀器設(shè)備維護(hù)措施扣1分;檢查、維護(hù)、保養(yǎng)記錄不完整扣1分;
1件設(shè)備不能使用扣1分;
3.發(fā)現(xiàn)1例標(biāo)本簽收核對(duì)不規(guī)范扣0.5分;發(fā)現(xiàn)1例標(biāo)本不是用規(guī)定方法固定扣1分;
4.缺少1項(xiàng)制度扣0.5分;發(fā)現(xiàn)沒(méi)有開(kāi)展科內(nèi)讀片、上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和和疑難病例討論分別扣1分;
5.缺1次抽查情況記錄或質(zhì)量控制總結(jié)扣1分; |
制片質(zhì)量 |
切片制作符合標(biāo)準(zhǔn)要求,常規(guī)切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率>90%,乙等>85%;冰凍與常規(guī)病理診斷符合率達(dá)到95%以上;乙等90%以上細(xì)胞學(xué)檢查符合診斷; |
6 |
1.現(xiàn)場(chǎng)抽查50張病理切片,根據(jù)《病理切片制作質(zhì)量評(píng)分表》,看切片制作是否符合標(biāo)準(zhǔn),并統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率;
2.從實(shí)行了術(shù)中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報(bào)告與常規(guī)切片報(bào)告進(jìn)行比較,看符合率是否能達(dá)到90%;
3.抽查陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)資料5例(包括現(xiàn)場(chǎng)考核)看診斷是否規(guī)范標(biāo)準(zhǔn); |
1.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分;優(yōu)良率達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣1分;
2.符合率每低于5%扣1分;
3.診斷不規(guī)范扣0.5分; |
報(bào)告規(guī)范 |
一般病理檢查(HE)在5天內(nèi)、冰凍≤30分鐘;活檢≤72小時(shí);大體標(biāo)本(免疫組化)≤7天(均需書(shū)面報(bào)告)出具診斷報(bào)告;報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范,內(nèi)容齊全,描述準(zhǔn)確,有報(bào)告人及審核人雙簽字; |
3 |
1.查看20份病理報(bào)告的時(shí)間是否符合要求;
2.現(xiàn)場(chǎng)查看20份病理報(bào)告單,看報(bào)告書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范; |
1.1項(xiàng)病理檢查不能按時(shí)完成扣1分;
2.1份病理報(bào)告內(nèi)容不符合要求扣1分; |
環(huán)境衛(wèi)生 |
室內(nèi)的環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求;制訂并執(zhí)行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度,危險(xiǎn)物品有專(zhuān)人保管; |
3 |
1.查看通風(fēng)、排污、醫(yī)療廢物處理、分區(qū)及消毒和工作人員防護(hù)等現(xiàn)場(chǎng);看室內(nèi)環(huán)境是否符合衛(wèi)生學(xué)要求;
2.查資料及危險(xiǎn)物品保管現(xiàn)場(chǎng),看有無(wú)專(zhuān)人保管 |
1.室內(nèi)環(huán)境不符合衛(wèi)生學(xué)要求扣1分;
2.未建立危險(xiǎn)物品管理制度扣1分;
危險(xiǎn)物品無(wú)專(zhuān)人保管扣0.5分; |