三甲醫(yī)院評審標準： 臨床用血 15分
提供者：氣象局
發(fā)布時間：2009/10/11 12:00
（四） 臨床用血   15分 
項  目
評   審  標  準
分值
評  審  辦  法
評  分  細  則
組織管理
臨床輸血管理委員會每年至少召開兩次輸血管理工作會議；至少一次臨床輸血知識培訓；輸血科獨立設(shè)置，面積不少于130平方米，布局、流程合理；并配備1名副主任技師；定期對臨床用血情況進行考核并及時反饋或通報；
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1.查文件，看是否獨立設(shè)置輸血科；
2.查會議記錄，看輸血管理委員會每年召開幾次輸血管理工作會議；
3.看是否組織輸血培訓；
4.現(xiàn)場查看資料及資格證書，看面積、布局、流程、人員資質(zhì)是否合理；
5.查看資料，看考核和反饋或通報是否按要求開展；
1.無獨立設(shè)置的輸血科扣2分；
2.會議缺一次扣1分；
 
3.培訓缺1次扣0.5分；
4.面積、布局、流程、人員1項不符合要求扣0.5分；
5.未開展考核或未向臨床反饋或無書面通報扣2分；
制度管理
建立并落實相關(guān)制度；制定并嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；實行24小時供血服務；
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1.查看文件資料，看是否建立相關(guān)制度、規(guī)范、職責；
2.檢查相關(guān)工作記錄本和現(xiàn)場觀摩操作，看輸血技術(shù)操作是否規(guī)范；
3.查值班、交接班記錄本，看是否能提供24小時全天候服務；
1.每缺一項制度或1項規(guī)范或1項職責扣1分；
2.發(fā)現(xiàn)有操作不規(guī)范現(xiàn)象扣1分；
 
3.不能提供24小時供血服務扣1分；
合理用血
建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血知情同意制度；全血和成份輸注適應癥-≥90%、成份輸血率≥90%；保證庫存血量（周用血量50%），滿足臨床需要；開展自身貯血、自體輸血，有質(zhì)量和安全保障條件和措施；
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1.查資料，看是否建立制度；
2.抽查20份輸血病歷，看輸血申請、審核、會診以及受血知情同意的執(zhí)行是否符合指征和制度要求；
3.從抽查的病歷中，計算輸血適應癥和成份輸血率，看是否達到要求；
4.現(xiàn)場查看庫存量，看是否滿足臨床要求；
5.現(xiàn)場檢查，看安全保障條件和措施是否規(guī)范；
1.未建立制度扣1分；
2.輸血病歷中有申請、審核、會診以及受血知情同意、輸血指征有不符合規(guī)定之處1處扣1 分；
3.成份輸血率每低1%扣0.5分；
 
4.庫存量達不到要求扣1分；
 
5.發(fā)現(xiàn)自身貯血、輸血有不規(guī)范現(xiàn)象扣1分；
質(zhì)量控制
建立質(zhì)量管理小組并開展監(jiān)控活動；開展常規(guī)項目的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評；血液出入庫、儲存保管、報廢規(guī)范；出入庫的核對記錄、有儲血冰箱溫度監(jiān)控；血液交接過程中，嚴格履行交接手續(xù)，輸注時執(zhí)行雙核對、雙簽字；
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1.現(xiàn)場查閱質(zhì)量管理小組活動記錄；查看質(zhì)控文書，看是否開展質(zhì)評；
 
2.查看出入庫記錄、儲血冰箱溫度監(jiān)控等相關(guān)資料和記錄并現(xiàn)場檢查，看出入庫、儲存保管、報廢是否規(guī)范；
3.查證輸血時雙人、雙核對執(zhí)行情況；
1.無質(zhì)控小組扣1分；不正?？凑官|(zhì)評活動扣0.5分；無室內(nèi)質(zhì)控和未參加室間質(zhì)評各扣1分；
2.缺一項記錄扣1分；1項不規(guī)范扣1分；
 
3.未執(zhí)行雙人、雙核扣1分；
預防感染
制定并實施預防輸血感染方案；規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RH（D）、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物，必要時檢查不規(guī)則抗體；開展輸血不良反應檢測、登記、報告和調(diào)查處理
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1.查看資料看是否制訂預防方案；
2.現(xiàn)場檢查預防方案是否得到落實；
3.現(xiàn)場查看有無開展輸血前檢驗項目的能力；
4.抽查10份輸血病歷，看要求檢驗的項目是否得到實施；
5.查看輸血不良反應登記本，看不良反應檢測、登記、報告和調(diào)查處理是否規(guī)范；
1.無方案扣1分；
2.發(fā)現(xiàn)1處落實不到位扣0.5分；
3.要求開展的項目缺1項不能開展扣1分；
4.發(fā)現(xiàn)1例患者未按要求進行檢驗檢查扣1分；
5.未開展輸血不良反應檢測扣1分；發(fā)現(xiàn)1例未報告或調(diào)查處理扣0.5分；