三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療安全30分
提供者：氣象局
發(fā)布時(shí)間：2009/10/11 12:00
(三)、醫(yī)療安全30分
項(xiàng)  目
評   審  標(biāo)  準(zhǔn)
分值
評  審  辦  法
評  分  細(xì)  則
 
責(zé)任管理
醫(yī)院院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人；能切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的決策職能；
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1.查醫(yī)院質(zhì)量管理文件和相關(guān)制度以及有關(guān)會議記錄；抽查2起經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的事件，看院長在辦公會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會上對事件進(jìn)行調(diào)研、分析、落實(shí)責(zé)任、今后防范上提出干預(yù)措施；
2.看院長是否參與每季度醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)會，并就醫(yī)院存在的突出的、重大的、普遍性的質(zhì)量問題進(jìn)行干預(yù)；
1. 1起醫(yī)療事故，院長未干預(yù)扣1分；
 
2.在每季度的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)會上，院長沒有總結(jié)指出本季度的突出的、普遍性的質(zhì)量問題，或不能作出干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分；
建立院、科二級質(zhì)量管理體系，健全二級管理組織，科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
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1.查科室工作計(jì)劃及總結(jié)，看科室主任是否全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；
2.隨機(jī)抽查內(nèi)、外科各2個(gè)科室、1個(gè)醫(yī)技科室的質(zhì)控記錄本，看是否每月對科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行檢查和評價(jià)；
1.發(fā)現(xiàn)1個(gè)科室工作計(jì)劃或總結(jié)中無質(zhì)量控制計(jì)劃或總結(jié)各扣1分；
2.發(fā)現(xiàn)1個(gè)科室1個(gè)月無科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查或醫(yī)療安全評價(jià)活動扣0.5分；
 
持續(xù)改進(jìn)
以核心制度為重點(diǎn)，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施；對所發(fā)生的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析，并加強(qiáng)重點(diǎn)部門、關(guān)健環(huán)節(jié)和崗位的管理；
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1.查資料和質(zhì)控部門檢查記錄，看是否建立醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，醫(yī)院每季度是否對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查；
2.查相關(guān)資料，看是否對所發(fā)生的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施；         
1.缺方案扣4分，未按方案組織實(shí)施扣2分；
 
2.1起未分析、無改進(jìn)措施各扣1分；
安全教育
加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的意識和參與能力，每年組織全院性醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)不少于2次；
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1.檢查培訓(xùn)記錄、講義以及其他印證材料，看是否開展安全教育；
2.抽查臨床6人、醫(yī)技2人、職能后勤部門2人了解安全教育培訓(xùn)課程內(nèi)容的狀況，看培訓(xùn)率和培訓(xùn)效果；
1.培訓(xùn)次數(shù)少于2次扣1分；
 
2.抽查的10人中有2人以上未培訓(xùn)扣1分；
 
防范處理
建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；建立并實(shí)行醫(yī)療過失（含事故和差錯(cuò)）報(bào)告制度；制定醫(yī)療事故責(zé)任追究制度，對已定性的醫(yī)療事故，按規(guī)定對責(zé)任人進(jìn)行處理；
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1.查資料，看是否建立防范預(yù)案和過失報(bào)告制度、責(zé)任追究制度；
2.查醫(yī)院會議記錄、醫(yī)學(xué)會或法院處理文件以及財(cái)務(wù)賬簿，看對已定性的醫(yī)療事故是否按規(guī)定對責(zé)任人進(jìn)行處理；
1.缺預(yù)案、制度各扣1分；1例未報(bào)扣0.5分；
2.一起事故的責(zé)任人未得到處理扣2分；
責(zé)任保險(xiǎn)
實(shí)行科學(xué)管理，多種渠道、多種手段規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；
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查保險(xiǎn)合同，看醫(yī)院機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否簽訂了責(zé)任保險(xiǎn)合同；
未與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同扣2分；
安全評價(jià)
積極貫徹安全第一的原則，評審期內(nèi)未發(fā)生規(guī)定等級醫(yī)療事故和規(guī)定數(shù)額的醫(yī)療賠償（或補(bǔ)償）；
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1.查看省、市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定委員會及醫(yī)務(wù)科登記和財(cái)務(wù)賬，看有否負(fù)有不同責(zé)任的醫(yī)療事故發(fā)生；
2.看醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的補(bǔ)（賠）償金額，并依據(jù)附件2評價(jià)扣分；
1.發(fā)現(xiàn)有事故但未予報(bào)告扣8分；
2.經(jīng)鑒定的事故及查帳發(fā)現(xiàn)的補(bǔ)（賠）償款按附件2扣分，[補(bǔ)（賠）償款不包括經(jīng)鑒定醫(yī)療事故的補(bǔ)（賠）償款]；