醫(yī)療事故作為一種社會現(xiàn)象，由于各種原因不能避免。對其積極預(yù)防和妥善處理，是保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益；有利社會安定和醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的需要，也是醫(yī)務(wù)界和司法界共同面臨的亟待解決的現(xiàn)實問題。1987年國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》(以下簡稱“辦法”)，對糾正過去在醫(yī)療事故處理中畸輕畸重和無法可依現(xiàn)象，發(fā)揮了積極作用。但隨著改革開放的深刻變化，有些規(guī)定已感明顯滯后。筆者對此加以分析，已期對這些問題有新的解決思路，從而對緩解當(dāng)前司法或執(zhí)法工作中的某些矛盾。
      　　一、醫(yī)療事故的界定
      　　國務(wù)院1987年公布的《醫(yī)療事故處理辦法》中，第二條稱醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理中，因醫(yī)務(wù)人員診務(wù)護(hù)理過失，直接造成病人死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。此定義無論在理論上還是實踐中碰到許多問題，往往是引起和激化醫(yī)療糾紛的一個重要因素，因此，必須對此概念進(jìn)行充分的探討和分析。
      　　我們知道，醫(yī)療行為是一項高風(fēng)險的行為，因為其對象是病人，有些甚至是身患絕癥或病情十分嚴(yán)重的病人。所以在病情發(fā)展中自然轉(zhuǎn)歸是一個重要因素，有些時候是起決定作用的。而醫(yī)療行為也是一個很重要的行為，有些時候起著起死回生的關(guān)鍵作用。所以，一旦醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過程中發(fā)生了過失，往往會引起兩種情況，一種是直接造成病人死亡、殘廢、功能障礙的，一種則是雖未造成以上3種后果，但給病人肉體、精神或經(jīng)濟(jì)上造成巨大創(chuàng)傷者，或造成以上3種后果中，很難分清是病情自然轉(zhuǎn)歸還是醫(yī)護(hù)人員過失直接引起的。即所謂多因一果者。對前種情況，一般可確定為醫(yī)療事故。而對后者，依據(jù)醫(yī)療事故處理辦法，則不認(rèn)為是醫(yī)療事故。雖然后種情況的前提是醫(yī)護(hù)人員在診療活動中確有過失的。由于這種情況被排除在醫(yī)療事故之外，而醫(yī)護(hù)人員又確有過失，所以，在實踐中往往是醫(yī)療糾紛的一個爭論焦點。有些地方的醫(yī)療事故鑒定委員會往往僅對該爭議是否是醫(yī)療事故下結(jié)論，而為避免矛盾，不確認(rèn)整個醫(yī)療護(hù)理過程中醫(yī)護(hù)人員是否確實有過失，以及該過失給病員造成什么樣的損害。但實際如果醫(yī)護(hù)人員確有過失，且給病員造成一定傷害，往往是醫(yī)患雙方爭論的焦點，且是矛盾激化的重要因素。實踐中解決此辦法的往往是兩條路，一是院方與病人的私了，這占整個醫(yī)療事故實際賠償?shù)?0%～90%，且院方一般是對衛(wèi)生行政部門采取隱瞞態(tài)度，不利于衛(wèi)生行政部門對整個醫(yī)療質(zhì)量的管理和提高。二是引起司法訴訟的多，根據(jù)有關(guān)司法解釋，病人對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論無異議，僅對賠償有異議，人民法院是受理的。在法院受理過程中，往往也有兩種情況，一種是法院僅依據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，是事故就賠，不是事故就不賠，另一種是認(rèn)為鑒定結(jié)論僅是證據(jù)一種，法院在審理過程中要查清整個醫(yī)護(hù)過程中醫(yī)護(hù)人員是否有過失，且過失是否給病員造成損害，如有，則按照民事?lián)p害賠償?shù)幕驹瓌t判令院方賠償。以上這些不同的處理方法無論對衛(wèi)生行政管理部門的醫(yī)療質(zhì)量管理還是對法院的審判都帶來混亂和不公，是醫(yī)療事故處理中一個反響較大的問題，尤以多因一果為甚。因為依照醫(yī)療事故處理辦法，強調(diào)的是醫(yī)療事故是醫(yī)護(hù)人員的過失直接造成，而醫(yī)療實踐的復(fù)雜性決定了這種直接因果關(guān)系的情況是少數(shù)，多數(shù)情況即有病情自然轉(zhuǎn)歸的因素，又有醫(yī)護(hù)人員的過失。如果對這種情況一律不追究，將會造成的后果是：病人的病情越嚴(yán)重，在他身上犯錯誤就越不要緊。因為病情嚴(yán)重，往往自然轉(zhuǎn)歸的作用更大。這對保護(hù)危重病人、老年病人是不利的，在法律上來講也是不公平的。因此，對醫(yī)療事故定義的修改，應(yīng)是一個亟待解決的問題，建議將醫(yī)療事故的外延擴(kuò)大，將確因醫(yī)護(hù)人員過失，且給病員造成肉體、精神或經(jīng)濟(jì)損失較大的，或多因一果中，醫(yī)護(hù)人員過失嚴(yán)重的，造成病員一定傷害的，也應(yīng)確定為醫(yī)療事故。這樣做將在理論上理順了醫(yī)療事故處理的法律制度基礎(chǔ)，實踐上亦會將院方的暗賠變?yōu)槊髻r，同時亦會大大減少由醫(yī)療糾紛引起的司法訴訟。
      　　二、醫(yī)療事故的鑒定制度
      　　醫(yī)療事故的確認(rèn)，依照目前《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定是由醫(yī)療事故鑒定委員會確認(rèn)的，而醫(yī)療事故鑒定委員會的組成雖然規(guī)定為由同級人民政府批準(zhǔn)，但事實上的壟斷性和行業(yè)性上的保護(hù)性是不言而喻的。故其結(jié)論的公正性又常常遭到當(dāng)事人不認(rèn)可，是引起纏訴不休的重要因素，根據(jù)衛(wèi)生部門的規(guī)定，同級衛(wèi)生行政部門對鑒定結(jié)論無行政上隸屬性和技術(shù)審查權(quán)，故當(dāng)事人如對鑒定結(jié)論不服，衛(wèi)生行政部門不予處理；而鑒定結(jié)論因被視為證據(jù)一種而規(guī)定對其不服者法院也不受理。故對鑒定結(jié)論的不服將會陷入投訴無門的境地。這對鑒定結(jié)論的公正性要求非常高的，因為其排他性(即政府部門特別授權(quán))和不被投訴性(無任何監(jiān)督性)及和同級衛(wèi)生行政部門關(guān)系的不明確性導(dǎo)致其公正性、可靠性和權(quán)威性都受到不同程度的懷疑。其實，依據(jù)立法者的本意，該鑒定結(jié)論應(yīng)僅是衛(wèi)生行政部門或法院在處理醫(yī)療糾紛的一個重要依據(jù)而不是完全的依據(jù)，根據(jù)我國法律的規(guī)定，對鑒定結(jié)論應(yīng)由鑒定人簽名或蓋章，對該結(jié)論可在處理或庭審時予以質(zhì)證，方可作為處理或定案的依據(jù)?？墒怯捎诜N種原因，目前醫(yī)療事故鑒定結(jié)論已被當(dāng)作衛(wèi)生行政部門的處理決定書，因為一但結(jié)論出來，就對當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)產(chǎn)生相應(yīng)決定。如不服，雖可以其它理由告進(jìn)法院，但多數(shù)法院也僅依據(jù)該結(jié)論作為判案的主要依據(jù)，且一般不對其中疑點進(jìn)行當(dāng)庭質(zhì)證：這樣的判決又怎能保證法律上的公正性呢?上述種種現(xiàn)象表明應(yīng)對鑒定委員會的隸屬性及結(jié)論的性質(zhì)在法律上予以明確，使之真正能夠成為解決醫(yī)療糾紛的可靠依據(jù)，為此，特提出以下幾點看法，供參考。
      　　1.醫(yī)療事故鑒定報告的性質(zhì)：醫(yī)療事故鑒定委員會的最終鑒定雖然僅對醫(yī)療中是否有過失進(jìn)行技術(shù)鑒定，但因其對是否是醫(yī)療事故下結(jié)論，則立即引起相應(yīng)的法律后果，即是醫(yī)療事故當(dāng)事人就得到賠償，不是醫(yī)療事故就得不到賠償，即使訴訟到法院亦是如此。且法院一般判決均以鑒定報告為主要依據(jù)，故鑒定報告的法律地位已不是一般意義上的技術(shù)鑒定，而是會使事故雙方產(chǎn)生相應(yīng)后果的法律文書。
      　　2.誰對醫(yī)療事故鑒定委員會有監(jiān)督權(quán)：依據(jù)十五大報告中依法治國的精神，任何個人及組織均應(yīng)受到法律監(jiān)督和約束。可醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論卻因其是一種技術(shù)鑒定而處于一種無任何法律監(jiān)督的真空狀態(tài)，即使是發(fā)現(xiàn)出了差錯亦無改正的機會和程序。一旦矛盾激化，就會引起社會不穩(wěn)定。故建議：①首先應(yīng)在法律上明確誰對醫(yī)療事故鑒定委員會有行政管轄權(quán)和技術(shù)審查權(quán)，即誰對醫(yī)療事故鑒定委員會行使監(jiān)督權(quán)。亦即一旦其發(fā)生錯誤，由誰進(jìn)行，怎樣進(jìn)行糾正。②《民訴法》明確規(guī)定：鑒定結(jié)論僅是定案依據(jù)之一，而任何定案證據(jù)，均應(yīng)在法庭上予以質(zhì)證，方能作為定案依據(jù)。但因現(xiàn)在醫(yī)療事故鑒定委員會往往僅對某一醫(yī)療事件糾紛進(jìn)行鑒定而設(shè)立，故法庭質(zhì)證時往往無人到庭質(zhì)證，因而起不到應(yīng)有法律作用。訴訟中，越來越多的趨勢是由于無人到庭質(zhì)證，當(dāng)事人往往請求法醫(yī)再鑒定，一旦出現(xiàn)法醫(yī)鑒定與醫(yī)療事故鑒定有矛盾之處，由于法醫(yī)可以接受法庭質(zhì)證，其結(jié)論往往被作為定案證據(jù)。建議醫(yī)療事故鑒定委員會應(yīng)進(jìn)行改進(jìn)，成立常設(shè)小組，擔(dān)負(fù)出庭質(zhì)證之義務(wù)，以便對自己所下的鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)。③無論醫(yī)患雙方，有時都對鑒定結(jié)論不服。尤以患方為例，認(rèn)為鑒定是自己人鑒定自己，對鑒定結(jié)論的公正性和權(quán)威性發(fā)生懷疑，這已成為醫(yī)患雙方矛盾激化的一個重要因素，建議是否能將各科參加醫(yī)療事故鑒定的專家予以公布，由醫(yī)患雙方自己推選，而首席鑒定員應(yīng)由雙方協(xié)商，協(xié)商不成由一專門權(quán)威機構(gòu)指定。這樣使鑒定結(jié)論在公正性和權(quán)威性上使雙方均能接受，以減輕對醫(yī)療事故鑒定不服引起的矛盾和糾紛。

因此，可以設(shè)想醫(yī)療事故鑒定委員會脫離衛(wèi)生行政部門，由學(xué)術(shù)團(tuán)體如中華醫(yī)學(xué)會等醫(yī)學(xué)上權(quán)威組織來組織，其結(jié)論僅是處理糾紛的一種證據(jù)，且應(yīng)當(dāng)并可以進(jìn)行質(zhì)證，方可作為行政處理或定案的依據(jù)。
      　　三、醫(yī)療事故的賠償
      　　根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，發(fā)生了醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)給予一次性的補償。各地根據(jù)國務(wù)院的規(guī)定，紛紛制定實施細(xì)則，高的將一級醫(yī)療事故的賠償定在15000元，低的則只有3000元。這種標(biāo)準(zhǔn)定于80年代末至90年代初，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上形勢的發(fā)展和人民生活水平提高帶來對生命和健康的理解，就是與交通事故、民航災(zāi)難、工傷等賠償標(biāo)準(zhǔn)來看，也是大大低于以上標(biāo)準(zhǔn)的，存在著明顯的不公正性。有種觀點認(rèn)為醫(yī)院是福利性事業(yè)單位，國家的行政撥款是差額而不是全額，醫(yī)護(hù)工作收費低于成本，故發(fā)生醫(yī)療事故也只能是低水平的補償，而不能全額賠償。這種觀點看似有理，實際上是說不過去的。首先，有過錯，有危害后果就要賠，這是國家法律明文規(guī)定的，國家賠償法明文規(guī)定，任何國家機關(guān)如犯了錯誤，給當(dāng)事人造成損害，均應(yīng)進(jìn)行賠償，任何機關(guān)均無額免權(quán)，醫(yī)院也不利外。國家對醫(yī)院實行差額撥款，有的醫(yī)院的撥款甚至只占開支的2%～3%，這又證明了醫(yī)院已經(jīng)逐步走入市場化，其開支的差額部分是由自己經(jīng)營賺來的。雖然其有的收費還不抵成本，但有的經(jīng)營或醫(yī)療活動收費是大于成本的，否則醫(yī)院是無法存在的。所以說，以醫(yī)院是福利機構(gòu)為由，對發(fā)生醫(yī)療事故的病員進(jìn)行一次性低額補償?shù)恼f法是不對的。實踐上也是行不通的?，F(xiàn)在的實際情況是不管是醫(yī)院的明賠還是暗賠，均大大超過各地的補償標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)調(diào)查，目前全國最高一起醫(yī)療事故賠償已達(dá)百余萬元。最近鄭州市一起醫(yī)療事故致死，病人家屬訴至法院，醫(yī)院以河南省醫(yī)療事故處理細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)，只同意賠償3000元。一審法院判決，賠償12萬元。其中精神賠償費8萬元。以后，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民法制意識的提高，這類賠償會越來越多，其賠償額也會越來越高。解決這個問題的根本出路在于實行醫(yī)師的職業(yè)保險和病人的意外保險。因為醫(yī)療行為是一項高風(fēng)險行為，來醫(yī)院看病的都是患者，有些已經(jīng)生命垂危，稍有不慎，就會造成無法挽回的損失。但要求醫(yī)護(hù)人員在整個診療護(hù)理過程中一點錯誤也不犯，也是一種苛求，但一犯錯誤就要造成損害，有損害就要賠，這樣會使醫(yī)院陷入困境，醫(yī)護(hù)人員在診療活動中也會束手束腳。但縱觀整個醫(yī)療活動，犯錯誤而造成嚴(yán)重后果的畢竟是少數(shù)，故實行醫(yī)護(hù)人員職業(yè)保險在理論上是可行的，在實踐中亦是可操作的，有些人認(rèn)為應(yīng)提高醫(yī)療費用來解決這個問題，甚至用國外醫(yī)療收費的標(biāo)準(zhǔn)舉例。事實上國外醫(yī)療費用之所以高，就是因為其中包含一部分保險費。在國外，進(jìn)行醫(yī)療活動而不投保是不可思議的。因為醫(yī)療活動的高風(fēng)險和其對象是患者決定了醫(yī)護(hù)人員必須投保責(zé)任險，以減輕工作中因失誤造成的經(jīng)濟(jì)損失。至于病人投醫(yī)療意外險，是指病人對在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療意外和難以避免的并發(fā)癥時所投的一種保險，一旦發(fā)生以上問題，病員或家屬也能拿到保險費，這對許多家屬不僅是一種精神上的安慰，也是經(jīng)濟(jì)上的一種不可代替的幫助。這種保險已在某些地區(qū)和醫(yī)院實行，應(yīng)該說是利大于弊，通過進(jìn)一步的改進(jìn)，這項工作會做的更好，使醫(yī)、患雙方及保險公司均皆大歡喜。